Гинеколог в 14, 15, 16, 17 и 18 лет

Цитологическая картина влагалища

Рис. 11. Первый тип —в мазке базальные клетки и лейкоциты, характеризующие резкую недостаточность эстрогенов.

Рис. 12. Второй тип —в мазке базальные и промежуточные клетки, а также лейкоциты — значительная недостаточность эстрогенов.

Рис. 13. Третий тип —в мазке преобладают промежуточные клетки, небольшое количество поверхностных неороговевающих клеток—умеренная недостаточность эстрогенов.

Рис. 14. Четвертый тип —в мазке только ороговевающие клетки — высокое содержание эстрогенов.

Эпителий В. подвергается изменениям в зависимости от фаз менструального цикла. Клеточный состав вагинального содержимого является биол, тестом гормонального влияния половых желез. В содержимом В. различают три основных вида эпителиальных клеток: поверхностные, промежуточные и базальные. Поверхностные клетки делятся на ороговевающие и неороговевающие. Кроме базальных клеток, выделяют еще парабазальные. Клетки поверхностного слоя эпителия имеют , относительно большие размеры, слабо окрашивающуюся цитоплазму, пикнотичное ядро. Обнаружение этих клеток свидетельствует о фолликулиновой фазе менструального цикла. Промежуточные клетки из поверхностного отдела шиповатого слоя имеют меньшую величину, более крупное ядро, могут присутствовать в мазках во всех фазах менструального цикла, но преимущественно в лютеиновой фазе. Базальные клетки, источником которых является внутренний отдел шиповатого слоя, небольшого размера со сравнительно крупными ядрами. Они встречаются при гипофункции яичников, в менопаузе. При полихромной окраске мазков возможно определение соотношения между числом ацидофильных и базофильных клеток. Эстрогены повышают число ацидофильных клеток во влагалищных мазках, прогестерон вызывает увеличение количества клеток с базофильно окрашивающейся цитоплазмой. Для определения цитол. картины В. проводят цитологическое исследование (см.). В практической деятельности принято различать четыре типа влагалищных мазков (цитол. реакций), характеризующих содержание эстрогенов в организме. (цветн. рис. 11—14). Первый тип характеризуется наличием базальных клеток и лейкоцитов; он является проявлением резкой недостаточности эстрогенов в организме. При втором типе в мазке обнаруживаются базальные и промежуточные клетки и лейкоциты. Такая цитол. картина свидетельствует о значительной эстрогенной недостаточности. Третьему типу присуще преобладание в мазке промежуточных клеток и небольшое число поверхностных, неороговевающих клеток, что говорит об умеренной эстрогенной недостаточности. При четвертом типе в мазке обнаруживаются ороговевающие клетки; парабазальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Эта реакция характерна для высокого содержания эстрогенов в организме женщины. См. также Гинекологическое исследование, Ректальное исследование (в гинекологии).

Содержимое влагалища

В просвете В. содержится 0,5—1,5 мл жидкости, образующейся за счет транссудата из кровеносных и лимфатических сосудов, и слизи, к-рая вырабатывается эпителиальными клетками желез эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала. Содержимое В. имеет беловатый цвет, что обусловлено примесью клеток влагалищного многослойного плоского эпителия, и специфический запах, связанный с наличием триметиламина; кислая реакция обусловлена молочной к-той, к-рая образуется из гликогена под воздействием палочек Дедерлейна. Молочная к-та уничтожает патогенные микробы, способствуя процессу самоочищения В. Содержание молочной к-ты составляет 0,5% влагалищного отделяемого.

Как все происходит

В половом созревании девочек существует определенная последовательность. Как правило, первыми очевидными проявлениями полового развития — это появление, так называемых, вторичных признаков у девочек. При нормальном половом созревании она (последовательность) выглядит следующим образом:

• 9−11 лет — бедра становятся шире, талия обозначается резче, ягодицы округляются, и в целом фигура приобретает женственные очертания.
• В это же время (9−10 лет) увеличиваются и становятся ярче соски.
• 10−11 лет — появляются волосы на лобке.
• 10−12 лет — начинают расти молочные железы, прорисовывается грудь.
• 12−14 лет — начинают расти волосы под мышками.
• 11−15 лет — начинаются менструации.
• 16−17 лет — прекращается рост костей скелета, в связи с чем, можно больше не обновлять гардероб каждые три месяца. Относительно обуви еще нельзя дать столь же утешительных прогнозов, поскольку размеры ноги будут еще меняться.

В большинстве случаев, последовательность не нарушается. Крайне редко бывает, что менструации начались, а волосы на лобке и в подмышках еще не растут — это не повод для паники, если в целом развитие укладывается в сроки (на опережение или отставание на полгода-год можно не обращать внимания). Но, следует отметить, что, если началась первая менструация, а роста молочных желез еще нет, надо обращаться к гинекологу-эндокринологу. Равно как и при отставании в развитии более, чем на два года, по любому из пунктов.

Абсолютно точно необходима консультация детского гинеколога, если месячные начались до 9 лет — это может быть связано не только с гинекологическими проблемами, и, для выяснения причины врач направит на обследование. После получения результатов, при необходимости, к узким специалистам для дальнейшего наблюдения и лечения.

Тампоны или прокладки?

Насчет прокладок вряд ли у кого-то есть сомнения. Прокладки могут использовать все девочки и женщины, без исключения. Только надо помнить, что их, так же, как и тампоны, следует менять не реже, чем 1 раз в 4 часа. Однако, возникают определенные трудности у девочек в школе, спортивных и танцевальных соревнованиях при использовании прокладок (видно, не удобно) и наши современные девочки — подростки все больше отдают предпочтение тампонам. Но насколько это безопасно? В данном случае, все зависит от индивидуальных особенностей и анатомического строения девственной плевы (формы и размера отверстия, эластичности). При хорошей эластичности и единственном отверстии использование тампонов не приведет к травматизации и неприятным ощущениям при введении. В принципе, большинство девушек, не начинавших половую жизнь, вполне комфортно чувствуют себя с тампонами.

Однако, не стоит забывать часто (не дольше 4-х часов) их менять, во избежание развития ряда инфекционных осложнений.

Таким образом, девочки-подростки во время учебы в школе либо каникул, особенно — летних (длительных) должны быть заранее осведомлены и морально приготовлены к таким серьезными изменениям своего организма. Для того, чтобы столь важный жизненный период протекал плавно и менее травматично, наша (взрослых родителей, учителей) задача — быть внимательными к своим детям и своевременно провести нужные разговоры, оказывая всяческую моральную поддержку.

Эмбриология

Рис. 1. Развитие матки и влагалища у зародыша человека: а — длина зародыша 70 мм; б — длина зародыша 102 мм; в — длина зародыша 131 мм; 1 — vesica urinaria; 2 — маточно-влагалищный канал; 3 — conus vaginalis; 4 — половой бугорок; 5 — uterus: 6 — symphisis; 7 — примитивная влагалищная пластинка; 8 — sinus urogenitalis; 9 — anus; 10 — rectum; 11 — влагалищный вал; 12 — vagina; 13 — urethra; 14 — закладка hymen; 15 — fossa navicularis; 16 — labium minus pudendi.

Большая, верхняя, часть Влагалища развивается за счет так наз. маточно-влагалищного канала, образовавшегося в результате слияния парамезонефральных протоков (ductus paramesonephricus); меньшая, нижняя, часть Влагалища и его преддверие происходят за счет моче-половой пазухи (sinus urogenitalis). Закладка Влагалища представляет собой сплошную эпителиальную влагалищную пластинку (рис. 1), к-рая растет в длину и в конце третьего месяца внутриутробной жизни по длине равна матке. Затем в верхнем и нижнем ее концах постепенно формируются просветы, распространяющиеся почти на всю длину пластинки. В результате влагалищная пластинка превращается в полый орган. Если просвета не образуется, то возникает атрезия. В большинстве случаев к моменту рождения просвет Влагалища развит не полностью; даже в течение первых лет жизни ребенка просвет В. местами может быть целиком заполнен эпителием. Равномерный рост В. в длину и в толщину длится до середины эмбрионального периода. Но участок, граничащий со стенкой мочеполовой пазухи в этом росте почти не участвует. В результате этого здесь появляется круговая складка, к-рая после образования просвета во Влагалище представляет собой кольцевидный диск, расположенный на будущей границе В. и его преддверия; это и есть закладка девственной плевы (hymen). Позже плева сдавливается с боков и в большинстве случаев превращается в поперечную складку полулунной формы, сужающую вход во В.; реже остается циркулярная складка (hymen annularis). Вначале В. не отделено от матки. Отделение В. от влагалищной части шейки матки происходит путем бурного разрастания эпителия влагалищной пластинки и врастания его в окружающую мезенхиму с образованием эпителиального валика в месте будущей границы. В центре валика образуется влагалищная часть шейки матки (portio vaginalis cervicis uteri), а сам эпителиальный валик превращается в своды В. (fornices vaginae).

Тревожные симптомы

У девушек в период полового созревания перемены в теле происходят настолько стремительно и порой болезненно, что трудно не испугаться. И совершенно не понятно, какие из симптомов считать нормой, а какие — патологией. Наиболее часто встречаемые «пугающие» симптомы следующие:

ПМС (предменструальный синдром)-хоть и нечасто, но встречающейся у девочек-подростков. В преобладающем большинстве случаев, ПМС у женщин стартует после 20 лет. В зависимости от проявления — головные боли, раздражительность, боли внизу живота или в молочных железах — гинеколог назначит обследование и лечение, которое, в основном — гормональное. После 16 лет могут назначаться современные гормональные средства (низкодозированные контрацептивы) с лечебной целью, для нормализации гормонального фона. Причем их можно принимать, даже если девушка не живет половой жизнью». Но, ни в коем случае, их нельзя назначать себе самостоятельно.

Неустойчивый цикл — в норме менструальный цикл должен урегулироваться в течение первых двух лет после первой менструации (менархе), но, возможны колебания цикла и если они укладываются в рамки от 21 до 37 дней — это нормально. Если не укладываются, возможно, потребуется гормональная коррекция.

Обильные выделения из половых путей. Дело в том, что с началом полового развития происходит заселение влагалища различными микроорганизмами — нормальной и условно-патогенной микрофлорой. По сути, там идет постоянная «борьба за место»: одни бактерии заселяются, другие вытесняются. Вагина — самоочищающийся орган, и потому наличие светлых, слизистых, белых или прозрачных выделений из половых органов — это норма. При появлении желтых или зеленоватых, густых выделений, а тем более — при появлении зуда и жжения нужно обратиться к врачу.

Угри — появляются не у всех, при этом, камедоны (черные точки) появляются и жирность кожи повышается у подавляющего большинства (в том числе у мальчиков). Процесс может начаться еще в 10−12 лет. Это связано с резким повышением уровня половых гормонов — для организма эта непривычная ситуация, и он вот таким неэстетичным способом на нее реагирует. Обычно за пару лет (при правильном уходе за кожей) все приходит в норму. Длительное сохранения высыпаний, скорее всего, обусловлено повышением уровня андрогенов (мужских половых гормонов), которые в норме у девочек (и у женщин) вырабатываются в минимальном количестве. При их повышении, как правило, образуются угри. Если к 16−17 годам не удается справиться с проблемой косметическими методами, то могут быть назначены гормональные препараты (контрацептивы) с антиандрогенным эффектом для снижения уровня мужских половых гормонов). По этой же причине могут появится — усики. Если это не семейная /национальная особенность, то нужно провести обследование на определение уровня анрогенов и, при необходимости, провести гормональную коррекцию.

«Плохой», типично подростковый характер, а именно — подростковая обидчивость, скандальность, агрессивность, которая мальчикам свойственна ничуть не меньше, чем девочкам, у девочек почему-то объясняется «гормонами». «Гормональная перестройка, безусловно, влияет на характер и поведение подростков, но чаще всего подростковые „бунты“ не связаны с гормональными изменениями и требуют, разве что, психологической коррекции».

Анатомия и гистология

Рис. 2. Органы женского таза (сагиттально-срединный распил): 1 — uterus; 2 — vagina; 3 — rectum; 4 — fossa vestibuli vaginae; 5 — ostium vaginae; 6 — urethra; 7 — vesica urinaria.

Влагалище располагается под углом к вертикальной линии, открытым кпереди (рис. 2). Оно охватывает шейку матки и заканчивается в области преддверия В. (vestibulum vaginae) ямкой преддверия В. (fossa vestibuli vaginae). У девственниц дно преддверия и его нижний конец ограничены девственной плевой (см.). Направляясь из полости таза к преддверию, В. проходит через моче-половую диафрагму (diaphragma urogenitale). Между стенками В. и влагалищной частью шейки матки образуются углубления — передний и задний своды влагалища (fornix vaginae ant. et fornix vaginae post.). Задний свод наиболее глубокий. В. имеет две стенки: переднюю (paries ant.) и заднюю (paries post.), которые соприкасаются между собой, вследствие чего просвет его имеет на поперечном срезе вид щели. Длина В. у взрослой женщины колеблется от 7 до 9 см] задняя стенка на 1,5—2 см длиннее передней; ширина В.— 2—3 см.

Стенка Влагалища состоит из трех слоев — слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек (tunica mucosa, tunica muscularis et tunica adventitia).

Рис. 3. Матка (в разрезе) и влагалище (часть стенки удалена); 1 — crus clitoridis; 2 — ostium urethrae externum; 3 — ostium vaginae; 4 — labium minus pudendi; 5 — glandulae vestibulares majores; 6 — bulbus vestibuli; 7 — columna rugarum anterior; 8 — rugae vaginales; 9 — canalis cervicis uteri.

Слизистая оболочка, выстилающая В. изнутри, собрана в многочисленные поперечные складки (rugae vaginales), более выраженные в нижних отделах (рис. 3). Они образуют вдоль В. (за исключением его верхнего отдела) два продольных столба: задний (columna rugarum post.) и передний (columna rugarum ant.). Нижняя часть переднего столба вдается в просвет В. и образует мочеиспускательный киль В. (carina Urethralis vaginae). В этом месте к наружной поверхности В. примыкает мочеиспускательный канал.

Влагалище выстлано многослойным неороговевающим плоским эпителием, претерпевающим ритмические изменения в последовательных стадиях менструального цикла и во время беременности. Железы отсутствуют в слизистой оболочке. Подслизистой оболочки во В. нет, и собственно мышечный слой слизистой оболочки непосредственно переходит в мышечную оболочку. Мышечная оболочка В. образована в основном продольно идущими пучками гладких мышечных клеток, но между последними всегда имеется большее или меньшее количество циркулярно ориентированных пучков. Адвентициальная оболочка В. образована рыхлой волокнистой соединительной тканью, связывающей его с соседними органами.

Кровоснабжение В. осуществляется маточной артерией (a. uterina), а также ветвями нижней мочепузырной артерии (a. vesicalis inf.), средней прямокишечной артерии (а. rectalis media) и внутренней половой артерии (a. pudenda interna). В адвентиции В. и вокруг него имеются многочисленные вены, формирующие влагалищное венозное сплетение; между этим сплетением и аналогичными сплетениями других органов малого таза и наружных половых органов имеются анастомозы. Оттекает венозная кровь от В. в систему внутренней подвздошной вены (v. iliaca interna).

Лимфатические сосуды идут от верхней и средней трети влагалища во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые лимф, узлы (nodi lymphatici sacrales), а от нижней трети и преддверия — в глубокие и поверхностные паховые лимф, узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales et nodi lymphatici inguinales profundi). Сосуды эти берут начало из сетей, образованных капиллярами, к-рыми богато снабжена стенка В.

Иннервируется В. вегетативной нервной системой: симпатическая иннервация осуществляется ветвями нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastrica inf.), а парасимпатическая — внутренностными тазовыми нервами (nn. splanchnici pelvini). Чувствительная иннервация В. происходит за счет ветвей крестцовых спинномозговых нервов (nn. spinales sacrales).

Методы исследования

Рис. 15. Первая степень — присутствие клеток эпителия и палочек Дедерлейна.

Рис. 16. Вторая степень—уменьшение количества палочек Дедерлейна, появление лейкоцитов.

Рис. 17. Третья степень —мало палочек Дедерлейна, увеличение количества лейкоцитов и микрофлоры.

Рис. 18. Четвертая степень— палочки Дедерлейна отсутствуют, много лейкоцитов и микробов.

Методы исследования Влагалища: при помощи зеркал, кольпоскопия (см.), внутреннее пальцевое исследование, комбинированное прямокишечновлагалищное исследование с использованием лабораторных методов (важными показателями состояния В. являются степень чистоты, Цитологическая картина влагалищного содержимого), при необходимости следует прибегнуть к гистологическому исследованию материала. Для осмотра В. у девственниц можно использовать вагиноскоп с осветительной системой, кольпоскоп системы А. Г. Кана, торакоскоп с прямой оптикой. Рентгенологическое обследование женщин при аномалиях В. позволяет видеть размеры, положение В., выявить аномалии развития других органов. Для суждения о функциональном состоянии В. можно использовать динамическую рентгенокольпографию.

Флора влагалища. Во В. здоровых женщин обычно присутствуют палочки Дедерлейна, которые могут быть неодинакового видового состава. У женщин вне беременности чаще встречаются Lactobacillus fermenti и Lactobacillus plantarum, у беременных — Lactobacillus acidophilus.

В соответствии с характером клеточного содержимого и микрофлоры В. различается четыре степени его чистоты (цветн. рис. 15—18). При первой степени чистоты в нем присутствуют только клетки эпителия и палочки Дедерлейна; реакция влагалищного содержимого кислая (pH 4,0—4,5). При второй степени чистоты палочек Дедерлейна во В. содержится меньше, в небольшом количестве появляются лейкоциты, грамположительные диплококки; в мазке по-прежнему много клеток эпителия, реакция содержимого В. кислая (pH 5,0—5,5). Третья степень чистоты характеризуется наличием малого количества палочек Дедерлейна, значительным увеличением в мазке лейкоцитов, а также разнообразной микрофлорой; реакция содержимого В. слабокислая или слабощелочная (pH 6,0—7,2). При четвертой степени чистоты палочки Дедерлейна во В. отсутствуют, вместо них в большом количестве обнаруживаются различные микробы: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка; нередко возможны влагалищные трихомонады. Из клеточных элементов преобладают лейкоциты. Реакция влагалищного содержимого щелочная (pH свыше 7,2). Первая и вторая степени чистоты считаются признаком здорового состояния В., а третья и четвертая свидетельствуют о воспалительном процессе.

На приеме у врача

При посещении кабинета гинекологии детей и подростков врач обязательно осмотрит девочку, оценит соответствие ее физического и полового развития возрастным нормативам. Не следует нагнетать обстановку и заранее рассказывать девочке дошкольного возраста все подробности приема у детского гинеколога. Достаточно только настроить ее на то, что она должна правильно назвать свое имя и возраст, уметь показать язык, грудь, подмышки, живот и спину.

Детский гинеколог в доброжелательной форме предложит девочке лечь на спину или, нагнувшись вперед, встать в коленно-локтевое положение (на кушетке, на кресле или на коленях у матери в зависимости от индивидуальной реакции на осмотр). При позиции ребенка на спине, предлагая принять позу лягушки, врач бережно разведет ноги и осмотрит наружные половые органы. Если при осмотре будет выявлена какая-либо патология (покраснение кожи вокруг наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища, выделения, неправильное строение, опухолевидные или другие образования мочеполовой системы), то гинеколог предлагает маме произвести ее дочери специальный осмотр с помощью приспособленных для детского возраста: гинекологических инструментов, не вызывающих дискомфорта у ребенка и не нарушающих анатомию строения девочки.

Осмотр детский гинеколог производит в одноразовых резиновых перчатках, что необходимо для обоюдной безопасности врача и пациента.