Кто такой психиатр елисей осин

Аутизм — не болезнь и не одаренность

— Что вас особенно удивляет в людях с аутизмом?

— Знаете, меня в последнее время в связи с аутизмом удивляет только одно – насколько важно для развития людей эффективное социальное взаимодействие. Когда я вижу людей с аутизмом, я вижу искаженное, замедленное и малоэффективное развитие, огромнейшее количество дефицита, недоумения, неспособности решать свои жизненные потребности

Я диву даюсь, насколько люди без нарушений развития сложно устроены благодаря этому социальному взаимодействию, которое у них эффективно. Вот что меня поражает.

Вот пример, чем отличается работа мозга обычного человека и аутиста.

В ролике видны светящиеся точки, которые двигаются в определенном порядке, но наш мозг устроен так, что замечает в движении этих точек какой-то паттерн и даже угадывает из него, что, например, человек подпрыгивает или забирается куда-то. Наш мозг умеет очень хорошо находить такого рода закономерности и последовательности в окружающем мире. Это как люди видят всевозможные образы в облаках.

У нашего мозга не просто получается это делать очень хорошо, он еще и очень любит это делать, он любит находить в мире социальное, его исследовать, задумываться о нем, изучать, разглядывать. Наш мозг очень-очень социальный.

Аутизм – нарушение этого процесса, когда социальный мир интересует человека меньше, увлекает меньше. Если у ребенка это происходит с самого раннего возраста, то те навыки, которые у него должны получиться в процессе взаимодействия, формируются гораздо позже и медленнее.

Это не тест, это иллюстрация того, как работает мозг. Аутисты могут угадывать все эти движения и в них хорошо разбираться, но они делают это как-то по-другому, не так, как люди без аутизма. Они плохо умеют находить и отличать социальные сигналы в окружающем мире.

— Аутизм – все же болезнь?

— Есть такое понятие «нарушение развития». Это врожденная проблема, когда ребенку трудно приобретать различные умения. Аутизм – это нарушение развития, это не болезнь. ДЦП тоже можно отнести к нарушениям развития, и умственную отсталость. Расстройство развития речи и языка и синдром дефицита внимания и гиперактивность – это нарушения развития.

При аутизме нарушается развитие социально-коммуникативной сферы. Неверно рассуждать про аутизм не с позиции нарушения развития, а с позиции болезни или какой-то особенной одаренности.

— Но ведь один из видов аутизма – синдром Аспергера – это именно одаренность, разве нет?

— Я придерживаюсь позиции и готов это обосновать, что нет разных видов аутизма, просто одна и та же проблема по-разному проявляется у разных людей.

Деление на отдельные виды аутизма – типичный, синдром Аспергера, синдром Каннера, детский аутизм и так далее, уже устаревшее. В европейской классификации это еще есть, в американской уже нет. Это деление плохое, потому что там очень размытые, нечеткие границы. Например, если взять критерии синдрома Аспергера, которые есть сейчас, то дети, которых описал Ганс Аспергер, не получили бы этот диагноз, а получили бы диагноз «детский аутизм».

Лучше говорить – расстройство аутистического спектра. Можно уточнить про выраженность симптомов – с большой выраженностью, с малой выраженностью, средней выраженностью или с нарушением интеллекта, или, например, с савант-навыками. Это не значит, что это какая-то особенная форма аутизма, это обычное расстройство аутистического спектра плюс савант-навык.

Фото: Timothy Archibald / timothyarchibald.com

«С девочкой что-то не то»

Мама 4-летней Аленки рано научилась читать, в школе писала блистательные сочинения, окончила филологический факультет крупного питерского вуза и прочла целую библиотеку. Для нее само собой разумелось, что и дочь научится рано читать. А уж «Муха-Цокотуха», впрочем, как и весь Корней Чуковский, еще до детского сада будут отлетать от зубов. 

В два года Алена произносила всего три слова — «мама», «папа» и «дай». В три слов было чуть побольше, но ее мама Дарья Кадышева, отличница и перфекционистка, была уже в полном отчаянии. Панику поддерживала бабушка Аленки, заслуженный педагог: «С девочкой что-то не то». Один лишь папа пытался и сам не волноваться, и женщин своих успокоить. Но кто слушает пап, когда речь идет о «Мухе-Цокотухе», которую ребенок давно должен читать наизусть? 

Дарья обратилась к платному специалисту, участковому неврологу она не доверяла. Невропатолог из крупной частной клиники назначил девочке когитум (препарат общетонизирующего действия, действующее вещество — ацетиламиноянтарная кислота, биологически активное соединение, содержащееся в ЦНС. В инструкции указано, что препарат способствует нормализации процессов нервной регуляции, обладает стимулирующим эффектом). После курса этого лекарства девочка начала говорить предложениями. И когда Аленка прочла, наконец, наизусть «Муху-Цокотуху», мама и бабушка с облегчением расплакались.

Главное и второстепенное

— Есть какие-то аутичные черты, которые бывают у нейротипичного ребенка в довольно явном виде? Родителям надо насторожиться или это обычное явление?

— Там, знаете, какая штука есть? У человека с аутизмом с большой вероятностью есть все проблемы, которые могут быть у людей: тревожность, плохое настроение, проблемы поведения, проблемы учебы, проблемы внимания, повышенная чувствительность, пониженная чувствительность и так далее. Но это не специфичные проблемы, они могут быть абсолютно у любого человека, но с большей вероятностью будут у человека с аутизмом.

Часто люди с аутизмом имеют особенную сенсорную чувствительность – боль не чувствуют, а горячее чувствуют. Но то же самое может быть у человека без аутизма или с другими нейропсихиатрическими диагнозами.

Еще знаете, какая тема бывает? Если мы видим 4-летнего ребенка с обычным развитием, и он знает алфавит и цифры, мы вообще не удивимся. Ну, молодец, очень хорошо, ну, знает цифры, умничка будет. Мы забудем через 30 минут, что он эти цифры знает. Но если мы увидим ребенка, который не может говорить и при этом знает алфавит и цифры, о, скажем, это круто! Часто эти достижения выглядят глобальными на фоне отсутствия речи.

Та же самая история со звуковой чувствительностью

Если мы видим ребенка, который боится громких звуков и открытого пространства, но он совершенно нормально развит, ходит в детский садик, мы вообще не обратим на это внимание – вот необычно, как интересно

А если мы видим то же самое у человека, который не говорит, не понимает, мы начинаем этому явлению придавать очень много внимания, как будто это что-то важное. На самом деле важно именно то, что он не говорит, не понимает, что с ним нельзя договориться

На самом деле важно именно то, что он не говорит, не понимает, что с ним нельзя договориться. Мне нравится такая метафора: если посередине леса вырубить просеку, то на ней сначала начнут расти деревья, кустарники, трава, но потом вырастут те же самые большие деревья, которые вокруг просеки, и все другие деревца, кустарники, травы погибнут или не разрастутся

Но если вырубить просеку и сделать так, чтобы соседние большие деревья там не вырастали, то там вырастет все, что угодно, и все это будет заметно только потому, что там не выросли эти большие деревья

Мне нравится такая метафора: если посередине леса вырубить просеку, то на ней сначала начнут расти деревья, кустарники, трава, но потом вырастут те же самые большие деревья, которые вокруг просеки, и все другие деревца, кустарники, травы погибнут или не разрастутся. Но если вырубить просеку и сделать так, чтобы соседние большие деревья там не вырастали, то там вырастет все, что угодно, и все это будет заметно только потому, что там не выросли эти большие деревья.

То же самое с социальным взаимодействием и коммуникацией. Когда хорошего и эффективного социального взаимодействия нет, коммуникации нет, становится заметно все: хорошая память на цифры, замечательная память на даты рождения, например. Мы никогда не придали бы этому большого значения, если бы человек вел себя обычным образом. Но он себя так не ведет, и мы замечаем эти вещи.

Благотворительный фонд «Православие и мир» помогает проекту «Пространство общения» собрать деньги на аренду помещений и зарплату педагогов. Давайте поможем людям с особенностями развития не потерять такое ценное и уникальное пространство, в котором они могут чувствовать себя комфортно и всегда получить помощь.

Будьте с ним построже!

На приёме мальчик лет одиннадцати, задаю какие-то дежурные вопросы: что любишь, кем хочешь стать? И вдруг неожиданно говорит: судьёй хочу стать. И продолжает тут же немного мечтательно: папу с мамой посажу, лет на сто. В тюрьму.

Я слышал от детей всякое, идея посадить в тюрьму ещё далеко не самая жестокая. Поубивать, ночью задушить подушкой, подмешать стекла в кашу… Жуть! Подросток пятнадцати лет цедит сквозь зубы: «Ненавижу их, мне ничего, одни побои, а моему брату всё».

— Бьёте? — спрашиваю потом у родителей.

— Бьём, — отвечают они, — а что ещё делать, скажите!? Он ворует, уходит из дома, ничего не делает, на бабушку руку поднимает. Уроки посадить делать невозможно, только если ремень из шкафа достать. Раньше мы терпели, упрашивали, обещали всякое, но он всё больше на шею садится.

Я не встречал родителей-садистов, которые наслаждались бы оттого, что ребёнку делали бы что-то неприятное. Наверное, есть и такие, но на приём к врачу или психологу со своим ребёнком такие не придут. Чаще же родители, жестоко наказывающие своих детей, становятся жертвами так называемой «ловушки наказаний» или «петли наказаний». Что это такое?

Основной минус наказаний как практики изменения поведения очень простой: наказание не учит тому, что надо делать. Наказание говорит только одно: этого (за что тебя наказали) не делай — а что делать вместо этого, не говорит. Наказание может эффективно остановить какое-то неправильное поведение: к примеру, может заставить ребёнка замолчать или заставить прямо сейчас послушаться — но оно не научит тому, что и как надо делать потом, в следующий раз в подобной ситуации. Например, наказание может ясно сказать ребёнку, что нельзя бить младшего брата. Старший начал бить младшего, пришёл папа, взял его за руку, оттащил, накричал, заставил плакать — и вуаля! — старший не бьёт младшего. Но так как никто не показывал старшему, что нужно делать вместо размахивания кулаками, то при новой ситуации ребёнок, который не знает другого поведения, снова прибегнет к драке. Родитель, увидев это и помня о том, что в прошлый раз наказание остановило проблему, снова накажет старшего. И опять «решит» проблему. Которая появится снова и снова.

Если основное, что делает родитель, — это эти неприятные последствия, то тогда ребёнок к ним привыкает, они не производят на него такого впечатления, как раньше, останавливают его на меньшее время. И родитель усиливает интенсивность своего наказания: если раньше он только тащил и кричал, то теперь он тащит, кричит и трясёт. А потом ещё и толкает. А через какое-то время добавляет подзатыльник. Потом два. Потом шлёпает по попе, потом берёт ремень, потом…

Что казалось выходом и решением проблемы в начале, становится ловушкой: «Что-то же надо делать, нельзя, чтобы ему всё сходило с рук!» Просто подумайте: если вам раз за разом приходится прибегать к одному и тому же методу, раз за разом приходится делать одно и то же без очевидного и долгосрочного эффекта — может, сама идея, сам инструмент, к которому вы прибегаете, не так-то хорош? Но кроме неэффективности наказания имеют ещё и ряд побочных эффектов: это значительное ухудшение отношений между ребёнком и родителями, это избегание ребёнком родителей, побеги из дома, депрессия у ребёнка, нарастание агрессивности у ребёнка и, конечно, тяжёлый стресс у самих взрослых.

Итак, наказания: длительное лишение чего-либо, физическое насилие, крики, ругань — могут решить проблему в данную секунду (остановить поведение), но не делают так, чтобы в дальнейшем она не возникала, они ничему не учат ребёнка, но разрушают отношения, причиняют боль и учат ребёнка решать свои проблемы при помощи силы, криков, ругани (дети же учатся в первую очередь у родителей). Если вы делаете это — остановитесь!

Чем лечить детей с нарушениями развития

Современная наука сегодня рассматривает многие нарушения развития как состояния, а не как болезни, поясняет невролог Святослав Довбня. Есть множество состояний, с которыми человек рождается, растет, может развиваться, от которых не существует лечения. И они, по сути, не являются заболеваниями. Допустим, синдром Дауна нельзя назвать болезнью, это особенность человека, как цвет кожи или волос.

То же самое происходит и со многими другими нарушениями развития, в том числе и с аутизмом (расстройством аутистического спектра). 

— Чтобы что-то излечить, должна существовать какая-то внятная теория, что именно излечивать.

Наука пока не знает, в каком месте у человека с аутизмом есть поражения мозга и есть ли они вообще.

При этом известно, что при аутизме есть 2 основных ключевых дефицита — нарушение социальной коммуникации и повторяющееся стереотипное поведение, могут быть другие, сопутствующие проблемы, в том числе расстройства и заболевания, поддающиеся лечению, например эпилепсия, тревожное расстройство, депрессия, гиперактивность. 

Пока нет «таблетки» от ключевых дефицитов при аутизме, основными методами помощи будут поведенческий анализ, дополнительная коммуникация, структурированное обучение. Но при этом нельзя забывать и про лечение сопутствующих расстройств и заболеваний, уверен врач.

Аутизм не может быть от стресса или прививки

— В настоящий момент я не знаю о существовании серьезных исследований, доказавших, что просто в результате приема лекарств серьезно улучшились коммуникативные навыки, появилась речь, развились бытовые, академические навыки, или кто-то научился играть, дружить, работать или, например, выучил иностранный язык. И я думаю, что пока таких исследований нет, мы должны использовать то, что доказанно эффективно работает, а не заниматься самообманом.

Психиатр Елисей Осин согласен с тем, что чудо-препаратов от подобных нарушений нет, а полноценная развивающая работа создает умеренно положительные улучшения, которые со временем иногда превращаются в качественные.

— Можно наладить систематическое обучение, построить программу развития этого ребенка. Это будет основой. А потом менять среду. Например, если ребенок пошел в школу, нужно ему давать, наверное, другие задания по русскому языку, тренировать переключение, если у него проблемы переключения возникают из-за проблем с речью. И если есть сопутствующие заболевания — депрессия, нарушения сна — а они часто есть, тоже это лечить. 

По словам врача, спрос на такого рода услуги значительно выше, чем предложение: в Москве хороших центров, которые занимаются обучением и развитием — около двух-трех десятков, в то время как требуется около 100. Помощь существует, но ее не так много и она не оплачивается государством. Серьезная проблема в том, что почти вся она возможна лишь на деньги родителей.

«Сыну мы кололи и давали восемь препаратов»

Матвею 10 лет. Если нужно пройти незнакомой дорогой, мальчик начинает нервничать. Еще он не выносит шумную музыку и не любит незнакомых людей. Есть и другие признаки аутизма. Например, он не говорит. 

До года родители не замечали никаких особенностей, в свой срок он начал ползать, сидеть, ходить. Но не произносил ни слогов, ни звуков. Семья Захаровых живет в небольшом уральском городе, врачи успокаивали родителей — у него свое развитие, заговорит, куда денется… 

Постепенно Матвей перестал отзываться на свое имя, началось ритуальное поведение, повторяющиеся движения. Участковый невролог назначил мальчику препараты для стимулирования речи.

«Аутизм приравняли к шизофрении». Что не так с новыми клиническими рекомендациями по лечению детей с РАС

— Матвею мы по очереди кололи и давали церебролизин, кортексин, пантогам, глиатилин, энцефабол, цераксон, фенибут, — вспоминает Алла Захарова, мама мальчика. — Я не могу сказать, что какой-то из них принес пользу. Скорее наоборот: чем сильнее ноотроп, тем более расторможен и неадекватен был ребенок. Матвей стал более неуправляемым и агрессивным, он стал чаще кружиться и больше кричать. Скачка в развитии не было. Когда же мы отказались от препаратов, начался небольшой прогресс. Матвей, конечно, не заговорил, но стал спокойнее. Затем мы начали АВА-терапию. Оплатили курс в специальном центре, затем начали заниматься по этой системе дома. И пока я могу назвать это лучшим решением для реабилитации детей с аутизмом.

Чтобы пройти курс АВА-терапии, Захаровым пришлось взять кредит. На оплату курса, на билеты и проживание (в их городе центра с такой реабилитацией нет) ушло более 300 тысяч. Ноотропы стоят дешевле, упаковка энцефабола, например, — чуть больше тысячи рублей. Даже если подсчитать все деньги, потраченные на лекарства, сумма будет меньше. Но и эффект тоже. Теперь Захаровы, общаясь с другими родителями детей с аутизмом, выступают категорически против ноотропов. 

Десятки подобных историй можно встретить на форумах и в сообществах родителей детей с аутизмом и задержкой психоречевого развития. По всей стране ноотропы — важная часть лечения при этих заболеваниях. И это при том, что до сих пор нет ни одного исследования, подтверждающего эффективность ноотропов. Только частные истории пациентов. 

Немного медицины

Когда ребёнок устойчиво демонстрирует поведение, при котором он не выполняет указаний взрослого и сопротивляется им, такой ребёнок с большой вероятностью может получить диагноз оппозиционно-вызывающего расстройства поведения. Такой термин редко используется в России (это связано с особенностями нашей психиатрии), но, конечно же, сама проблема встречается уж точно не реже, чем в других странах.

В нормальной ситуации все дети могут быть непослушными в какой-то степени. Обычно ребёнок выполняет где-то 80–90 % указаний взрослого, не все 100 %. Когда непослушание становится патологическим?

Во-первых — когда поведение не соответствует возрасту. Есть возрастные периоды, когда дети выполняют меньше указаний взрослых, чем выполняли раньше или чем будут выполнять в ближайшем будущем. Это, к примеру, возраст двух-трёх лет (так называемый кризис трёх лет) или же подростковый возраст. Подросток — это физиологически взрослый человек, с ценностями и взглядами, отличными от родительских, и часто подростки не делают того, что хотелось бы взрослым, — не надевают ту одежду, которая родителям кажется правильной, не убирают в своей комнате (это моя комната, мама!), не слушают советов. Но даже в эти возрастные периоды дети в целом должны быть управляемы.

Во-вторых, когда поведение сильно мешает ребёнку в выполнении тех возрастных задач, которые у него есть. Этих возрастных задач много: социальные (установление и поддержание отношений со сверстниками, родителями, братьями и сёстрами), академические (учёба), спортивные и даже духовные (формирование убеждений, ценностей, внутренней морали). Когда из-за непослушания ребёнок не справляется с учёбой, портятся его отношения с братьями и сёстрами, родителями, становится понятно, что поведение ребёнка нельзя считать правильным или нормальным.

В-третьих, когда поведение ребёнка — это источник постоянного стресса для окружающих и для самого ребёнка. Отношения с непослушным ребёнком редко бывают последовательными и мягкими, поэтому и сам ребёнок может постоянно испытывать напряжение, иметь сниженную самооценку (о, как часто на приёме дети с проблемами поведения говорят про себя, что они плохие!) и даже телесные проблемы. Чего уж говорить про родителей — вот кто может рассказать кучу историй про то, как им непросто!

Когда так происходит, то родители и окружающие их люди всегда задаются вопросом — откуда такое поведение? Это мы что-то не так делали, это наша вина? или это гены ребёнка — и их уже «не перебить»? Это потому что он с бабушкой прожил первые два года, и она его избаловала? или потому, что в 7 месяцев он упал со ступеньки и ударился головой (сознания не терял, почти не плакал, в травмпункте сказали, что сотрясения нет, но мы иначе и не знаем, на что пенять, доктор!)?

Исследования в области детского поведения говорят, что всё сложнее. Все линейные связи рассыпаются о реальную жизнь. Если родители виноваты в том, что у ребёнка такое поведение, то почему в этой же семье растёт другой ребёнок с прекрасным поведением? Если всё дело в биологии, то почему в одной ситуации, с одними людьми ребёнок ведёт себя хорошо, а с другими — гораздо хуже? А то, что мать не может смотреть за ребёнком в достаточной степени, — не проявление ли это каких-то других проблем — не её собственных, а проблем государства, в котором одинокая мать вынуждена вкалывать с утра до поздней ночи, чтобы одеть ребёнка, накормить, оплатить счета за квартиру?

Виды психотерапии

В зависимости от сроков проведения психотерапии:

• краткосрочная психотерапия — например, сфокусированная на быстром избавлении от симптома (паники, депрессии);
• долгосрочная психотерапия — направлена на развитие личности, позволяет стать эффективным в любой деятельности и строить гармоничные отношения.

В зависимости от количества участников и формата:

• индивидуальная;
• групповая;
• супружеская;
• семейная.

Методы психотерапии используют различные теоретические модели и процессы изменения. Хотя психотерапия применялась в течение нескольких тысячелетий, как научно обоснованный метод лечения она стала применяться в XX веке. Благодаря открытиям З. Фрейда начал развиваться психоанализ, благодаря открытиям Павлова — поведенческие методы психотерапии, затем благодаря А. Маслоу, К. Роджерсу, И. Ялому — экзистенциально-гуманистические методы.

Эффективность различных методов психотерапии доказана научными исследованиями, наблюдается тенденция к сотрудничеству и кооперации разных методов.

Не смотрят в глаза, не понимают юмор — мифы об аутизме

— Говорят, аутисты не смотрят в глаза.

— Это не так. Есть те, которые смотрят, есть те, которые не смотрят. Всем трудно дается социальное взаимодействие. У некоторых аутистов такой взгляд — он прям пялится. И это проявление той же самой проблемы нарушения социального взаимодействия, но с обратной стороны.

— Отсутствие чувства юмора у аутистов – это тоже миф?

— Это как часть дефицита социальной и эмоциональной взаимности. Это проблема правильного реагирования на социальное взаимодействие, с другой стороны, это одна из частей социальной слабости, потому что юмор – это социальная вещь, он понятен только в контексте взаимодействия с другими людьми. Но при этом, конечно, есть люди с аутизмом с прекрасным чувством юмора.

— Аутист без нарушения интеллекта способен так сориентироваться и адаптироваться, чтобы во взрослом возрасте почти не отличаться от нормы?

— Да, ему было бы проще в своей жизни, в своих коммуникациях с другими людьми, он много чего сделал бы, но человеком с аутизмом не перестал бы быть.

— Это что значит – он всегда с людьми будет общаться через усилие?

— Один вариант, да. Или не через усилие, но неуклюже – перебивать, не смотреть на других людей во время беседы, не очень понимать шутки; или хорошо это делать с одним человеком, но очень теряться в общении с компанией.

— Он все-таки может с кем-то сблизиться?

— Да, конечно. Тут очень большое разнообразие. Смотрели сериал «Теория большого взрыва»? Создатели отрицают, что главный герой – человек с аутизмом, но ведет он себя как человек с аутизмом. Там интересно показано, что он выстраивает отношения с людьми не так, как обычно. И в сериале половина шуток связана с тем, что герой социально неуклюжий и не очень понимает сарказма. Он пытается на протяжении всего сериала понять, что такое сарказм. При этом он очень любящий и заботливый человек.

Кадр из сериала «Теория большого взрыва»