Обследования 2-го триместра

Что это такое?

Индекс амниотической жидкости — особая величина, которая определяется при прохождении УЗИ во время беременности. Она указывает на количество околоплодных вод. В разные сроки беременности количество водной среды не может быть одинаковым, ведь давление внутри матки должно, как и температура, поддерживаться на постоянном уровне. Плодные оболочки секретируют воды, малыш принимает в этом процессе участие, глотая их и писая ими, обновление происходит каждые три часа.

Но малыш растет, набирает массу, растет плацента, становится более длинной пуповина, и если бы количество вод оставалось на прежнем уровне на протяжении всего срока вынашивания, то матка женщины просто лопнула бы еще до того, как придет время рожать.

Именно поэтому по мере роста малыша плавно снижается количество вод, индекс амниожидкости уменьшается, давление остается стабильным, перенапряжения матки и плодного пузыря не возникает. Жидкость покидает плодный пузырь в норме уже в финале первого периода родов, перед потугами на пике родовых схваток. Более раннее излитие перед родами считается осложнением родов. А подтекание вод из-за нарушения целостности плодного пузыря, надрывов и микротрещин плодных оболочек, когда жидкость выходит буквально по каплям постепенно, считается тяжелым осложнением беременности.

Объем жидкости внутри плодного пузыря врачи вычисляют двумя способами. Первый — субъективный. Для того чтобы понять, сколько вод присутствует внутри плодного мешка в тот иной период гестации, врач делает продольный и поперечный замеры внутренней полости матки. Однако погрешность при таком вычислении достаточно высока, а потому и был создан индекс амниотической жидкости. Этот метод определения тоже считается субъективным, но все-таки его точность несколько выше.

Для того, чтобы рассчитать ИАЖ, нужны несколько математических величин, полученных после визуального деления полости матки на квадранты. Доктор на мониторе видит отраженный ультразвуковой сигнал — изображение полости матки. Он проводит две прямых — поперек и вдоль так, чтобы они пересекались в одной точке в центре матки. Получается четыре квадранта.

В каждом из четырех квадрантов датчиком проводится замер вертикального кармана, который считается самым глубоким

Важно, чтобы в месте замера не было конечностей плода или пуповины. Получается четыре числа, их сложение в сумме и определяет искомый нами индекс — ИАЖ

Абсолютно точной эта величина не считается. Все зависит от того, насколько подготовленным и квалифицированным окажется доктор, проводящий обследование, а также от качества и разрешения самого аппарата ультразвуковой диагностики. Это значит, что если женщина в один день пройдет два ультразвуковых обследования у двух разных врачей на разных аппаратах, то результаты она получит отличные друг от друга. Правда, не настолько, чтобы один доктор увидел патологию, а другой — нет. Чтобы не было разночтений и путаницы, принято в качестве норм считать довольно существенные диапазоны допустимых значений.

Диагностика диабета беременных в Клиническом госпитале на Яузе

Признаки сахарного диабета у беременных

Гестационный диабет у беременных обычно не связан с классическими симптомами сахарного диабета, такими, как жажда или обильное выделение мочи (полиурия).

Анализы беременных на сахарный диабет

Первая фаза. При первом визите беременной женщины к врачу на любом сроке ей проводятся исследования уровня глюкозы в венозной крови – определение глюкозы натощак, независимо от приёма пищи, гликированного гемоглобина. Это первая фаза исследований для выявления сахарного диабета или гестационного диабета у беременных. При выявлении сахарного диабета пациента направляется для наблюдения и лечения к врачу-эндокринологу.

Вторая фаза. На сроке 24-28 недель всех пациенток, не показавших выявленных нарушений углеводного обмена при первом исследовании, вызывают для проведения глюкозотолерантного теста (ПГТТ), для выявления «скрытого диабета». Это делается потому, что возникновение диабета беременных связано с развитием резистентности к инсулину под влиянием гормонов, вырабатываемых плацентой. Поэтому в подавляющем большинстве случаев гестационный диабет развивается во второй половине беременности после 24 недель, когда наблюдается пик выработки плацентарных гормонов.

Тест толерантности к глюкозе

Проводится для выявления патологической резистентности к инсулину, характерной для скрытого диабета у беременных. Беременным проводится двухчасовой тест, только в лаборатории.
В течение 3 дней, предшествующих тесту, женщина должна питаться обычным для себя образом, включая углеводы (>150 г углеводов в день), сохранять привычную физическую активность. Вечером накануне тестирования ужин должен включать 30-50 г углеводов.
В день исследования до проведения анализа нельзя курить и принимать лекарства, способные повлиять на уровень глюкозы (витамины, глюкокортикоидные гормоны, препараты железа, в состав которых входят углеводы, бета-адреномиметики, бета-адреноблокаторы). Пить воду можно.
Производится забор венозной крови натощак (после 8-14 часов голода, обычно – с утра, до завтрака).
Затем пациентка принимает раствор глюкозы (75 г).
И производят забор крови через час и через два после сахарной нагрузки. В норме уровень глюкозы в крови после сахарной нагрузки не должен превышать через час – 10 ммоль/л, через 2 часа – 8,5 ммоль/л.
При выявлении манифестного сахарного диабета пациентка направляется к эндокринологу, гестационного сахарного диабета – проходит лечение у акушера-гинеколога или терапевта.

Антенатальная оценка состояния плода

Показания к антенатальной оценке состояния плода включают состояния, которые могут вызывать гипоксию плода вследствие плацентарной недостаточности и уменьшение маточно-плацентарного кровотока:

• осложнения беременности (преэклампсия, ЗВУР плода, маловодие, переношенная беременность);
• материнские заболевания (инсулинзависимый сахарный диабет, гипертензия, хронические заболевания почек, аутоиммунные болезни, инфекции, в том числе ТОКСН-комплекса;
• предыдущая внутриматочная смерть плода.

Частота проведения тестов антенатальной диагностики зависит от состояния матери (обычно 1-2 раза в неделю).  Антенатальная оценка состояния плода может быть полезной для определения степени компрессии пупочного канатика при маловодии, а также диагностики внутриутробной инфекции у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Наиболее распространенными методами антенатальной диагностики состояния плода являются:

• Подсчет количества движений плода матерью в течение фиксированных интервалов времени.
• Стрессовой тест (НСТ) — внешний мониторинг сердечной деятельности плода, который позволяет определить частоту сердечных сокращений плода (ЧСС), вариабельность сердечного ритма и реакцию ЧСС плода и ответ на его движения; вариантом НСТ является тест с виброакустической стимуляцией.
• Сократительный стрессовый тест (КСТ) — внешний мониторинг ЧСС плода и сокращений матки с определением изменений сердечного ритма плода в ответ на маточные сокращения.
• Биофизический профиль плода (БПП) — сочетание НСТ результатам ультразвуковой оценки нескольких биофизических параметров плода позволяет точнее определить и прогнозировать его состояние.
• Индекс амниотической жидкости (ИАР) — ультразвуковое определение объема околоплодных вод.
• Допплерометрия кровотока плода — ультразвуковое допплеровское исследование скорости кровотока в различных плодовых сосудах.

Подсчет количества движений плода является простым, неинвазивным, легким для выполнения, доступным и дешевым методом антенатальной диагностики и может выполняться матерью. Беременных следует инструктировать для получения максимально точной информации по данным этого теста. Количество движений плода подсчитывают ежедневно. Снижение количества движений плода менее 10-15 за день свидетельствует о смутное состояние плода и требует применения более точных методов антенатальной диагностики. Недостатками этого метода является высокая частота ложноположительных результатов. В 90% и более случаев при уменьшении количества движений плода, ощущаемые беременной, состояние плода удовлетворительное при дальнейшей оценке с помощью других методов антенатальной диагностики.

Показания для антенатальной оценки состояния плода

При уменьшении количества движений плода дальнейшим шагом оценки его состояния будет выполнение стрессового теста.

Нестрессовый тест (НСТ) заключается в проведении внешнего мониторинга ЧСС плода в течение 20-40 мин и оценке трех компонентов сердечного ритма:

1) базальной частоты ЧСС;

2) вариабельности сердечного ритма;

3) изменчивости сердечного ритма (изменений ЧСС в ответ на движения плода).

О реактивный НСТ свидетельствуют следующие показатели:

• нормальная базальная ЧСС (120-160 уд / мин);
• вариабельность сердечного ритма 6-10 уд / мин;
• две или более акцелерации (ускорение) ЧСС в ответ на движения плода в течение не менее 15 с. с амплитудой не менее 15 уд / мин.

Некоторые авторы критериям реактивного НСТ предлагают считать лишь наличие акцелераций. Физиологической основой акцелерации является автономность функции нервной системы плода. Итак, здоровый плод реагирует на физическую активность и этой реакцией является ускорение ЧСС в виде акцелерации.

В сроке до 30-32 недель гестации обычно наблюдается нереактивные НСТ в связи с незрелостью ЦНС плода, поэтому НСТ начинают выполнять после 32 нед беременности. Нереактивный НСТ может иметь место во время сна у плода, а также при приеме матерью некоторых медикаментозных препаратов (седативные, наркотические и т.п.). Нереактивный НСТ не имеет четкого клинического значения и требует повторения или выполнения других тестов. Плод является наиболее активным после приема пищи матерью, что следует учитывать при назначении времени НСО.

Что это такое?

Индекс амниотической жидкости — особая величина, которая определяется при прохождении УЗИ во время беременности. Она указывает на количество околоплодных вод. В разные сроки беременности количество водной среды не может быть одинаковым, ведь давление внутри матки должно, как и температура, поддерживаться на постоянном уровне. Плодные оболочки секретируют воды, малыш принимает в этом процессе участие, глотая их и писая ими, обновление происходит каждые три часа.

Но малыш растет, набирает массу, растет плацента, становится более длинной пуповина, и если бы количество вод оставалось на прежнем уровне на протяжении всего срока вынашивания, то матка женщины просто лопнула бы еще до того, как придет время рожать.

Именно поэтому по мере роста малыша плавно снижается количество вод, индекс амниожидкости уменьшается, давление остается стабильным, перенапряжения матки и плодного пузыря не возникает. Жидкость покидает плодный пузырь в норме уже в финале первого периода родов, перед потугами на пике родовых схваток. Более раннее излитие перед родами считается осложнением родов. А подтекание вод из-за нарушения целостности плодного пузыря, надрывов и микротрещин плодных оболочек, когда жидкость выходит буквально по каплям постепенно, считается тяжелым осложнением беременности.

Объем жидкости внутри плодного пузыря врачи вычисляют двумя способами. Первый — субъективный. Для того чтобы понять, сколько вод присутствует внутри плодного мешка в тот иной период гестации, врач делает продольный и поперечный замеры внутренней полости матки. Однако погрешность при таком вычислении достаточно высока, а потому и был создан индекс амниотической жидкости. Этот метод определения тоже считается субъективным, но все-таки его точность несколько выше.

Для того, чтобы рассчитать ИАЖ, нужны несколько математических величин, полученных после визуального деления полости матки на квадранты. Доктор на мониторе видит отраженный ультразвуковой сигнал — изображение полости матки. Он проводит две прямых — поперек и вдоль так, чтобы они пересекались в одной точке в центре матки. Получается четыре квадранта.

В каждом из четырех квадрантов датчиком проводится замер вертикального кармана, который считается самым глубоким

Важно, чтобы в месте замера не было конечностей плода или пуповины. Получается четыре числа, их сложение в сумме и определяет искомый нами индекс — ИАЖ

Абсолютно точной эта величина не считается. Все зависит от того, насколько подготовленным и квалифицированным окажется доктор, проводящий обследование, а также от качества и разрешения самого аппарата ультразвуковой диагностики. Это значит, что если женщина в один день пройдет два ультразвуковых обследования у двух разных врачей на разных аппаратах, то результаты она получит отличные друг от друга. Правда, не настолько, чтобы один доктор увидел патологию, а другой — нет. Чтобы не было разночтений и путаницы, принято в качестве норм считать довольно существенные диапазоны допустимых значений.

Маловодие: этиология и опасность для плода

Это состояние диагностируют в том случае, если к концу беременности количество амниотической жидкости не превышает 300 миллилитров. Обычно маловодие является следствием осложненного протекания беременности.

Среди причин, приводящих к этому состоянию

• гестоз беременных;
• гипертония у матери;
• токсоплазмоз, цитомегаловирусная, микоплазменная и подобные инфекции у матери;
• пороки развития мочевыделительной системы плода;
• хроническая гипоксия плода;

Одним из признаков уменьшения количества амниотической жидкости служит отставание высоты стояния дна матки и несоответствие окружности живота нормативным показателям предполагаемых сроков беременности. Также отмечается снижение двигательной активности плода.

На мануальном обследовании беременной части плода определяются отчетливо, слышимость сердечных тонов хорошая, матка плотная. Степень выраженности маловодия более точно определяется с помощью УЗИ.

Маловодие, выявленное во 2-м триместре беременности, является грозным симптомом. Именно на сроке 18-26 недель высока вероятность самопроизвольного прерывания беременности и внутриутробной гибели плода.

Снижение количества амниотической жидкости приводит к задержке развития плода (гипотрофии), внутриутробному инфицированию и способствует развитию внутриутробных пороков. Степень маловодия определяется при проведении ультразвуковой фетометрии.

При умеренном маловодии беременность чаще всего донашивается до конца, только в исключительных случаях проводится экстренное кесарево сечение.

Если роды проходят естественно, маловодие предполагает вскрытие амниона: малое количество вод приводит к формированию плоского пузыря без передних вод, задерживающего нормальную родовую деятельность.

Состав околоплодных вод

Свойства О. в. меняются в зависимости от срока беременности, состояния матери и плода. Объем их в 8 нед. беременности составляет 5—10 мл, в 10 нед.— ок. 30 мл, в 18—20 нед.— в среднем 250— 280 мл. Максимальный объем О. в. (1000—1500 мл) отмечается в период между 30—38-й неделями беременности, к концу беременности он составляет ок. 600 мл; меньшее их количество называется маловодием (см.), а большее — многоводием (см.).

В начале беременности О. в. бесцветные и прозрачные, к концу беременности становятся мутноватыми из-за попадания в них отделяемого сальных желез кожи плода, пушковых волосков (lanugo), чешуек эпидермиса, иногда лейкоцитов. Удельный вес О. в. при доношенной беременности колеблется в пределах 1002—1028, реакция слабощелочная или близкая к нейтральной (pH 8,15 — 6,98). Вязкость О. в. относительно небольшая (1, 10—1,26 условных единиц); поверхностное натяжение 46,3—50,6 дин/см, t° замерз 0,475—0,495°. В О. в. найдены радиоактивные вещества, обладающие P-излучением. По данным А. С. Волковой (1967), содержание минеральных веществ в О. в. равно 0,71%. К концу беременности О. в. содержат: 175,3 мг/100 мл натрия, 363 мг/iOO мл хлора, 27 мг/100 мл калия, 2,46 мг/100 мл фосфора, 7,35 мг/ 100 мл кальция; минеральный состав О. в. относительно стабилен. Важнейшей составной частью О. в. являются белки (210—390 мг/100 мл). Донат и Нойендорф (H. Donat, К. Neuendorf, 1972) в О. в. обнаружили 12 белковых фракций. В О. в. содержатся также свободные аминокислоты, жиры и липиды в виде жирных к-т, витамин А, витамины группы В, аскорбиновая к-та, хорионический гонадотропин, стероидные гормоны, билирубин, ферменты (эреricini, щелочная фосфотаза, гиалуронидаза). Инсулин присутствует в О. в. с 16-й недели беременности только при живом плоде. О. в. содержат также тромбопластин, фибринолизин, X и XIII факторы сыворотки крови. О. в. имеют видовые особенности.

Кислородное голодание плода при патологиях беременности

Хронические заболевания могут спровоцировать осложнения течения беременности, поэтому женщины, страдающие гипертонией, анемией или другим системным заболеванием, нуждаются в особенно внимательном отношении врача. Они должны строго соблюдать рекомендации специалиста и как можно раньше встать на учет в женской консультации.

Но и у здоровой, на первый взгляд, будущей мамы беременность может протекать не так, как хотелось бы. Невыявленные ранее заболевания сосудов могут привести к образованию тромбов во время вынашивания ребенка. Серьезными и тяжелыми осложнениями беременности являются:

• отслойка плаценты, при которой часть сосудов, питающих плаценту, «отключается» и начинается кровотечение;
• предлежание плаценты — ее патологически низкое расположение, нарушающее кровоснабжение матки. Чем ниже расположена плацента, тем более тонкими становятся стенки матки и тем меньше сосудов питает плаценту и плод в ней;
• преэклампсия — патологическое состояние, вызывающее резкое повышение артериального давления у женщины, что может привести к опасным последствиям, вплоть до гибели матери.

Все эти состояния требуют обязательного медицинского контроля. Они опасны не только асфиксией плода, но и создают прямую угрозу жизни женщины. Лечение матери при их диагностике проводится строго в условиях стационара. А при выявлении преэклампсии врач порекомендует комплекс обязательных мер, которые снизят риск перехода легкой степени патологии в среднюю и тяжелую, а также уменьшат выраженность кислородного голодания плода.

pixabay.com &nbsp/&nbsp

Индекс амниотической жидкость — верхние и нижние границы нормы

Объем жидкости в околоплодном пузыре оценивается врачом-специалистом на всех плановых УЗИ. Для каждой недели беременности в таблице ИАЖ имеются данные нормального объема жидкости вместе с предельно допустимыми отклонениями от этих показателей. Выход показателя ИАЖ за верхнюю границу нормы позволяет врачу сделать вывод о многоводии. Незначительное превышение нормы означает умеренное многоводие.

Нормы индекса амниотической жидкости по неделям беременности

Норма индекса амниотической жидкости различается по неделям гестации. До 30 недели беременности этот показатель постепенно растет. Затем количество амниотической жидкости снижается. Это процесс также протекает постепенно.

Резкое уменьшение количества вод в околоплодном пузыре сигнализирует о возможных разрывах.

У женщины может быть незначительно отклонение от показателей. Это не является поводом для паники. Каждый организм уникален.

Небольшое несоответствие допустимо и не несет угрозы. Однако оно все же требует более внимательного врачебного контроля и дополнительного исследования.

Таблица «Количество околоплодных вод по неделям»

Показатели, которые приведены в таблице, считаются общепринятыми. Отклонение от них требует более детального изучения состояния организма беременной женщины и плода.

Преимущества и недостатки трехмерного УЗИ

Сначала рассмотрим все отрицательные стороны данной процедуры:

• Наличие временных ограничений. 3D УЗИ особенно информативно на более позднем сроке, когда уже отчетливо можно рассмотреть личико, строение туловища, эмоции и движения плода.
• Личико малыша не всегда доступно. К примеру, если плод расположен спиной к датчику, то вряд ли удастся рассмотреть его лицо. А ведь именно это и хотят увидеть будущие родители. К качеству обследования этот фактор не имеет никакого отношения, а вот мамочкам в таком случае бывает обидно.
• Длительность процедуры. Обычное УЗИ проходит быстро и занимает не больше 15 минут по времени. Для 3D УЗИ может понадобиться в 2-3 раза больше времени.

Гораздо больше у трехмерного УЗИ плюсов, среди них:

По степени интенсивности и мощности звуковой волны трехмерное УЗИ ничем не отличается от обычного. А это значит, что обследование безвредно, вопреки всем мифам, распускаемым сотрудниками клиник, не имеющих хорошего нового оборудования.
Получение дополнительных данных

Это особенно важно и дает возможность обнаружить различные дефекты развития еще на ранней стадии. Трехмерное ультразвуковое исследование позволит родителям убедиться в нормальном состоянии малыша и отсутствии у него внешних дефектов

Часто 3D УЗИ назначается именно из-за подозрения на возможные отклонения в развитии плода.
Полученная при трехмерной диагностике картина позволяет рассмотреть мимику малыша, его настроение. Можно понять, что он в данный момент чувствует. Всем известно, что на гармоничное развитие плода влияют положительные эмоции. А если лицо у ребенка грустное или искажено от боли? Вероятно, причина кроется в нехватке кислорода или аномалии в развитии внутренних органов.
Объемность изображения открывает взору специалиста те структуры, которые не видны на обычном УЗИ. Для других врачей объемная картинка значительно облегчает понимание состояния плода.
Для своевременной диагностики аномалий в строении туловища ребенка очень важна трехмерная проекция. Эта информация необходима при определении пороков в развитии позвоночника, конечностей и лица. Пол будущего ребенка гораздо легче определяет трехмерное исследование.
После 3D УЗИ у будущих родителей останется на память видео и цифровое фото, которое они еще не раз будут пересматривать. Любая мама мечтает увидеть свою кроху, рассмотреть его, решить, на кого он похож. Конечно, 3Д УЗИ может в этом помочь.

Нужно ли направление на трехмерное УЗИ беременным?

Обычно эту процедуру рекомендует сам гинеколог ввиду подозрения на наличие у ребенка тех или иных отклонений и дефектов. Если ничего такого нет, то нужно прежде всего определиться, с какой целью будет проводиться такое исследование. Не нужно часто делать УЗИ лишь для того, чтобы узнать, все ли с малышом в порядке. Для этого существуют другие методы диагностики.

Разница обычного и трехмерного способов диагностики в том, что 3 D УЗИ даёт более полную картину о внутриутробном состоянии плода.

Виды многоводия

По течению рассматриваемое патологическое состояние может быть:

• острое
• хроническое

Прогноз при остром многоводии более неблагоприятный. Клинические проявления развиваются на 3-4 суток или даже за 3-4 часа. В основном острое многоводие бывает в начале гестации, и врачи рекомендуют прерывание. При хроническом состоянии количество амниотической жидкости увеличивается не сразу, и симптомы не такие острые. В основном хроническая форма выявляется на последних месяцах гестации.

По тяжести хроническое многоводие может быть:

• легким (до 3 литров)
• средним (от 3 до 5 литров)
• тяжелым (от 5 литров)

Другая классификация рассматриваемого патологического состояния беременности:

• относительное
• пограничное
• идиопатическое
• выраженное (быстрое развитие симптоматики)