Запоры у детей до года: симптомы, причины, методы лечения

Временные нарушения стула

Затруднения дефекации могут носить временный характер. Многие младенцы испытывают трудности с опорожнением кишечника – натуживаются, кряхтят, хнычут во время дефекации, хотя стул у них остается мягким кашицеобразным. Такое состояние вполне нормально для детей первых двух месяцев жизни, связано с незрелостью нервной системы и носит название «дисхезия»4.

Временное нарушение опорожнения кишечника у ребенка может быть связано со следующими факторами:

• нехваткой жидкости – в некоторых случаях ребенка нужно допаивать, хотя некоторые мамы считают, что при грудном вскармливании малыш получает достаточное количество жидкости в виде молока2,5;
• общим обезвоживанием малыша на фоне высокой температуры, рвоты и поноса, например, при кишечной инфекции или ОРВИ, когда большое количество воды теряется с потом, рвотными и жидкими каловыми массами 4;
• нарушением питания кормящей матери: малым количеством жидкости, соблюдением несбалансированной диеты, низким содержанием клетчатки и большим количеством «закрепляющих» продуктов в рационе питания2;

• недокормом ребенка из-за дефицита грудного молока (при этом женщина может даже не подозревать, что у нее мало молока) и «тугой» груди у матери, общей слабости и упорного срыгивания у малыша2,5;
• слишком ранним и нерациональным ведением прикорма2;
• злоупотреблением клизмами и средствами механической стимуляции дефекации у ребенка (газоотводной трубкой, раздражением ануса и т. д.)2;
• психологическими факторами2, куда относятся психоэмоциональные проблемы матери, отсутствие мамы и привыкание к няне, переезд, частые контакты с новыми людьми;
• любыми болезнями и прорезыванием зубов – они влияют не только на самочувствие, но и на эмоционально-психологическое состояние ребенка, а вместе с этим – на перистальтику кишечника.

Устранение всех вышеперечисленных факторов приводит к самопроизвольной нормализации стула у ребенка.

Несколько народных рецептов

Для лечения запоров у молодых мам можно использовать специальные травяные настои или отвары. В их состав входят только те ингредиенты, которые можно использовать в период грудного вскармливания.

• Ягоды крыжовника заливают холодной водой из расчета 200 мл на 50 грамм ягод, доводят до кипения и сразу снимают с плиты. Отвар оставляют до полного остывания, затем процеживают. Пить его нужно по 100 мл 3 раза в день.
• 2 столовые ложки инжира заливают стаканом горячего кипяченого молока и дают настояться, затем процеживают. Полученное средство принимают по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.
• По столовой ложке тмина, фенхеля и аниса заливают 400 мл кипятка и дают настояться. Затем процеживают и принимают по 50 мл 3-4 раза в день. Помимо борьбы с запором это средство прекрасно стимулирует лактацию.

Несмотря на то что во все вышеперечисленные рецепты входят ингредиенты, разрешенные при грудном вскармливании, начинать их принимать нужно с осторожностью, не более ½ столовой ложки в первый раз. Затем около суток нужно наблюдать за состоянием малыша

Если нет никаких изменений (аллергической реакции), то новое средство можно вводить в рацион молодой мамы.

Внимательное отношение к своему здоровью и соблюдение рекомендаций врача помогут кормящей матери быстро забыть о такой проблеме как запор.

Пройдите тестСоблюдаете ли вы правила здорового питания?
Знаете ли вы принципы здорового питания? Пройдите тест и узнайте всю правду о вашей диете!

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Запоры при естественном вскармливании

На количество (и качество) материнского молока влияет не только мамино питание, но также состояние ее нервной системы и образ жизни*. Не нервничать, конечно, очень трудно, однако образом жизни родительница вполне может управлять. Женщина не может нормально кормить грудью, если находится в постоянном стрессе и нервном истощении. Чем меньше времени мама проводит за домашними хлопотами, тем лучше для нее, а значит, и для новорожденного. Так что все бытовые обязанности можно смело делегировать второму родителю, бабушкам и дедушкам, другим родственникам, друзьям или наемным няням

Важно уделить внимание и питанию:

• Обязательно следует включить в ежедневное меню не менее половины килограмма разнообразных (желательно свежих) фруктов, овощей и ягод, а также другие продукты и блюда содержащие клетчатку.
• Как бы банально это не звучало, но употреблять достаточное количество жидкости в течение суток (1,5-2 литра) .

Понять, какой рацион подходит маме, можно по реакциям ребенка. Если сомневаетесь, но очень хотите съесть что-то особенное, съешьте немного и проследите, как отреагирует детское пищеварение. Если у малыша не появилось покраснения кожи и сыпи, нет проблем со стулом, отсутствуют колики и запоры, то выбранное блюдо вполне подходит*. А вот строгие ограничительные рационы кормящей женщины без особой необходимости (индивидуальные аллергические реакции на пищу и другие непереносимости продуктов) не допустимы. Для профилактики дефицита пищевых веществ, как у неё, так и у ребенка.

Препараты для лечения запоров у детей

Для диетических изменений меню ребенка потребуется время, чтобы они стали эффективными для организма, и пока этого не произошло, ваш ребенок, вероятно, должен перейти на слабительные. Эти препараты часто используются в долгосрочной перспективе в качестве поддерживающей терапии и считаются безопасными, эффективными и не вызывают привыкания.

Если вы хотите избежать хронического употребления стимуляторов, слабительных средств, ребенок может пока принимать по рекомендации врача касторовое масло. Чтобы смягчить стул, оно, как правило, является безопасным для долгосрочного использования.

Обычно препараты, устраняющие запор у ребенка, включают:

• Молоко магнезии: содержит magnesiuim натрия, осмотического слабительного, правда, оно допускается не для всех детей.
• Солодовый экстракт: или Maltsupex, он имеет неприятный запах, но легко применяется в лечении запоров у младших детей.
• Препараты для детей на основе вещества симетикона (используются как слабительное) – эспумизан или симплекс, например.
• Укропная вода (перекипяченный укроп или аптечное средство)
• Свечи с эффектом слабительного
• Лактулоза: используется как слабительное (ее можно приобрести по рецепту)

Что делать при запорах у новорожденного при грудном вскармливании

Действовать нужно, исходя из причины запора. При диагностированных органических запорах лечение основного заболевания назначает врач. Решение проблемы приводит к нормализации опорожнения кишечника.

При функциональных запорах врачи рекомендуют:

1. Кормить грудью2.

Грудное молоко, содержащее иммунные факторы матери, обеспечивает естественную защиту малыша от инфекций, способствует становлению микрофлоры его кишечника и развитию пищеварительной системы в целом2. При слабой лактации и недостатке грудного молока и неустойчивом стуле со склонностью к запорам у ребенка врачи рекомендуют докорм адаптированными молочными смесями с добавлением пребиотиков2. Они способствуют подержанию микрофлоры кишечника, от которой отчасти зависит пищеварение2.

2. Соблюдать диету кормящей матери

От питания матери напрямую зависит состав грудного молока, поэтому, изменив питание, можно повлиять на пищевой рацион ребенка4. Для работы желудочно-кишечного тракта малыша важны соблюдение водного режима, съеденные мамой овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого помола, то есть продукты с большим содержанием клетчатки4. Следует ограничить потребление продуктов, провоцирующих повышенное газообразование: капусты, лука, томатов, риса, бобовых, черного хлеба, груш, винограда, грибов, солений, копченостей и пряностей3.

В качестве естественного слабительного средства при грудном вскармливании от запоров у новорожденного помогут чернослив, курага и простая отварная свекла – нужно только включить их в рацион питания.

Для поддержания микрофлоры кишечника полезны кисломолочные продукты2. А вот при диагностированной у ребенка непереносимости коровьего молока кормящей маме придется полностью отказаться от молочных продуктов, приготовленных из него4.

3. Поддерживать физическую активность ребенка

Грамотно организованный режим дня и физическая активность – важнейший фактор лечения запоров у ребенка2. Физические нагрузки подбираются индивидуально в соответствии с возрастом ребенка2. Для новорожденных и грудничков первых 5 месяцев жизни достаточно их естественной активности и специальной гимнастики2

Очень важно, чтобы одежда не стесняла движения ребенка и позволяла ему самостоятельно в процессе познания мира совершенствовать свои двигательные навыки

4. Делать массаж живота

Прежде всего, после кормления нужно обязательно держать грудничка в вертикальном положении, чтобы он отрыгивал воздух, и затем укладывать его на животик.

Массаж живота подразумевает легкие поглаживания по животику в направлении часовой стрелки, то есть по кругу, начиная с правой подвздошной области и заканчивая левой подвздошной областью. При этом ребенок должен лежать на спинке. В конце процедуры нужно, держа за голеностопные ставы, поочередно прижать ножки малыша к животику. Это стимулирует отхождение газов и дефекацию.

5. Разумно использовать средства, уменьшающие газообразование

Большое количество газов растягивает стенки кишечника, ослабляет его перистальтику и приводит к появлению колик. Укропная вода, легкий чай с фенхелем, препараты на основе симетикона могут облегчить симптомы, сопутствующие запору4.

В ряде случаев полезны средства, помогающие механически удалить газы из кишечника, например, газоотводная трубка или клизмы4. Однако их частое ее использование усугубляет проблему запора: желудочно-кишечный тракт малыша начинает «лениться» и перестает самостоятельно выполнять свои функции3.

6. Микроклизмы МИКРОЛАКС

В комплексном лечении запоров у новорожденных на грудном вскармливании особое место занимают микроклизмы. Они способствуют опорожнению кишечника и тем самым облегчают страдания малыша.

МИКРОЛАКС для детей с 0 лет создан для самых маленьких деток, снабжен специальным коротким «носиком» и может использоваться с самого рождения до 3 лет6. В состав препарата входят натрия цитрат, вытесняющий воду из каловых масс, натрия лаурилсульфоацетат, разжижающий содержимое прямой кишки, и сорбитол, стимулирующий поступлением воды в кишечник6.

Усиливая действие друг друга, компоненты МИКРОЛАКС способны размягчить каловые массы и облегчить дефекацию6. При этом действие препарата может начаться через 5-15 минут6.

Важно, что действие препарата МИКРОЛАКС ограничивается конечным отделом кишечника. Он не всасывается, не поступает в общий кровоток и потому не влияет на работу других органов и систем6

Для удобства использования МИКРОЛАКС выпускается в форме одноразовой микроклизмы, снабженной укороченным носиком-наконечником6. Достаточно отломать пломбу – и микроклизма с 5 мл препарата будет готова к использованию.

Как распознать запор при грудном вскармливании (лактации)

У кормящей мамы. О запоре при кормлении грудью могут свидетельствовать следующие признаки:

• уменьшение частоты дефекаций (меньше 3 раз в неделю);
• сухой, твердый, сегментированный кал;
• уменьшение количества кала (менее 40 граммов);
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• регулярное долгое натуживание в процессе дефекации.

Кроме того, часто период запора у кормящей мамы сопровождается следующими симптомами:

• вздутие живота (метеоризм);
• плохое отхождение газов;
• ощущение тяжести в животе;
• боли в области кишечника и др.

При этом важно знать, что режим опорожнения кишечника у каждого человека индивидуален. И если редкие дефекации являются для женщины нормальными, и она не испытывает никакого дискомфорта, то нет причин для беспокойства

У малыша. Первые несколько недель жизни дети на грудном вскармливании ходят в туалет больше 4 раз в сутки (зачастую около 10). Следовательно, можно сказать, что дефекация у новорожденного может быть столько раз, сколько он поел. Как правило, данная цифра у детей на искусственном вскармливании несколько меньше. К 4 месяцам груднички ходят в туалет уже реже – обычно 2–3 раза в день. После 6 месяцев нормой считается 1-2 раза в день. Кал у новорожденных отличается жидкой или мягкой консистенцией и желтовато-коричневым цветом. Родители могут заподозрить запор у малыша при появлении следующих признаков:

• резко нарушается нормальная частота дефекаций (ребенок ходит «по большому» реже 1 раза в сутки);
• кал становится твердым;
• дефекация причиняет малышу дискомфорт (при приближении позывов или непосредственно в процессе опорожнения кишечника младенец начинает капризничать или плакать, становится беспокойным).

Нередко у малыша наблюдается вздутие живота. При этом животик ребенка становится округлым и плотным из-за скопившихся газов, он прижимает ножки к животу или сучит ими, капризничает, может начать плакать.

Помните, что не следует ставить диагноз себе или ребенку самостоятельно на основании обнаруженных симптомов. Рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Выбор смеси при искусственном вскармливании и запоре

Запор у новорожденного при искусственном вскармливании – довольно частая проблема, решить которую можно с помощью правильно подобранной смеси (после консультации со специалистом).

Кисломолочные смеси. Такие смеси назначаются с лечебной и профилактической целью. Послабляющий эффект дает особый состав смеси, который получается при сквашивании ее молочнокислыми бактериями. Вещества, которые выделяются при молочнокислом брожении, вызывают усиление перистальтики кишечника и этим предотвращают запоры. Примером такой смеси является Nutrilak Premium Кисломолочный . Продукт дополнительно содержит пробиотический комплекс из живых бифидобактерий и лактобацилл, которые нормализуют микрофлору кишечника и улучшают процессы пищеварения.

Антирефлюксные смеси. В состав таких смесей обычно входит натуральный ингредиент – камедь рожкового дерева (природный загуститель). Пищевые волокна натуральной камеди рожкового дерева, проходя по кишечнику, стимулируют перистальтику и делают стул у малыша мягким и с физиологической частотой. Этот ингредиент может помочь устранить не только запоры, но и срыгивания. Такие смеси могут содержать и другие компоненты, способствующие процессу переваривания пищи, например полиненасыщенные жирные кислоты и сывороточный белок. Примером смеси является Nutrilak Антирефлюксный .

Помните, что на первом году жизни ребенку показаны только специальные адаптированные молочные смеси, по составу практически идентичные женскому молоку. В их состав входят витамины и минералы, которые подобраны с учетом возраста и потребностей малыша****. Выбрать подходящую смесь вы можете вместе с педиатром или самостоятельно, аккуратно вводя новый состав в питание малыша и внимательно наблюдая за реакциями желудочно-кишечного тракта. Большинство современных смесей созданы с учетом особенностей детского организма, обогащены пробиотиками и другими полезными веществами, а потому легко усваиваются. Главное – правильно подобрать смесь, выбирать натуральный и безопасный состав без добавления консервантов, красителей и искусственных веществ.

(1
оценок; рейтинг статьи 5.0)

Детское расстройство ЖКТ

Чаще нарушение работы желудочно-кишечного тракта встречается у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании. Это обусловлено тем, что пищеварительная система малыша на первом году жизни подготовлена природой для усвоения материнского молока, а детские молочные смеси создаются по модели грудного молока и только максимально приближены к его составу. Однако порой случается и так, что нарушение работы ЖКТ возникает у грудничков. Причин может быть несколько – от неподходящего рациона матери до нервных расстройств. Что делать, если у новорожденного запор? В первую очередь – идти к врачу.

Определите факторы, провоцирующие стресс

Угроза жизни или смена обстановки — раздражители, которые провоцируют беспокойство и могут стать триггером или фактором стресса. К таким раздражителям относится физическая боль, проблемы в отношениях или на работе, финансовые трудности. Предугадать, когда вы ударитесь ногой о стул, конечно, невозможно. Но некоторые виды триггеров можно научиться распознавать.

Photo by Markus Winkler / Unsplash

Один из первых шагов для снятия стресса — это понять, что его вызывает. О неприятных ситуациях не хочется вспоминать и думать лишний раз. Но дневник стресса поможет распознавать раздражители, чтобы научиться меньше реагировать на них. Не обязательно вспоминать все детали неприятного события — достаточно записать факт и попытаться проанализировать, почему произошедшее вызвало у вас негативную реакцию.

С помощью дневника стресса можно найти практические способы борьбы с такими ситуациями. Например, избегать ссоры, учиться строить личные границы в отношениях и на работе, и вовремя говорить «нет». Более того, вы сможете определять скрытые причины стресса как зависание в соцсетях.

Лечение детских запоров посредством изменения диеты

Конечной целью лечения запоров у вашего ребенка является налаживание работы кишечника и мягкого стула, а также ежедневные дефекации.

Одним из основных способов предотвращения и лечения запоров является изменение питания ребенка. Питание, направленное против запоров, — это потребность исключить из рациона продукты, которые вызывают запор, в том числе коровье молоко, бананы, йогурт, сыр, вареную морковь и другие продукты с низким содержанием клетчатки. Для детей, которые пьют много молока, соевое молоко является хорошей альтернативой по сравнению с коровьим, они обычно гораздо меньше вызывают запор, чем коровье молоко.

Другое важное изменение питания — увеличение количества клетчатки в питании ребенка. Сколько клетчатки нужно вашему ребенку? Рекомендации по ее приему заключаются в том, что дети должны получать 2-3 грамма клетчатки на каждый год жизни ежедневно

Например, 4-летние дети должны употреблять не меньше 9-10 граммов клетчатки в день.

Определение болезни. Причины заболевания

Всё чаще причиной обращения за помощью к детскому гастроэнтерологу становятся жалобы на задержку стула у детей.

Запор (копростаз) — это нарушение очищающей функции кишечника, при котором увеличиваются интервалы между актами дефекации, изменяется консистенция стула, возникает систематически неполное опорожнение кишечника.

У здорового малыша частота дефекаций может быть разнообразной. Она зависит от возраста малыша, качества питания, количества выпитой воды и других моментов. К примеру, у детишек на первых месяцах жизни, которые питаются только грудным молоком, частота дефекаций составляет от 1 до 6-7 раз в день. С введением прикормов частота дефекаций снижается, стул становится более густым. При искусственном вскармливании стул реже, чем при грудном. Если анализировать детей более старшего возраста, то норма частоты их стула может варьироваться от 3 раз в день до 3 раз в неделю.

Беспокоит то обстоятельство, что родители зачастую поздно начинают бить тревогу — ребёнок чувствует себя хорошо, играет, кушает, терпит. И если маленькие дети всё же находятся под контролем, то подростки часто могут стесняться рассказать о нарушении стула. Зачастую это выясняется на приёме у гастроэнтеролога по поводу другой проблемы.

Причины запоров:

Нейрогенная этиология — проявления нарушений вегетативной нервной системы и вертебральной иннервации, психоэмоциональные расстройства.

• Подавление естественного позыва к дефекации. Если ребёнок находится в неловком месте либо положении, он старается сдерживать позыв, «терпит до дома». Если это происходит часто, то чувствительность рецепторов снижается, кишка растягивается и состояние запора может прогрессировать.
• Инфекционные заболевания, в результате которых возможно нарушение созревания либо гибель нервных ганглиев пищеварительного тракта, что также ведёт к снижению чувствительности стенок кишечника.
• Алиментарные причины и некачественное питание — наиболее частая причина запоров. Изобилие рафинированных продуктов, недостаток клетчатки, нарушение режима и торопливый приём пищи — всё это может нарушить процесс переваривания и эвакуации пищевого комка. Кроме того, длительное кормление малыша протертой пищей, которое тормозит развитие акта жевания, может привести к развитию запоров в раннем возрасте.
• Эндокринная патология — нарушение выработки гормонов коры надпочечников, щитовидной и паращитовидной желёз.
• Использование определённых групп медикаментов — препаратов, снижающих эвакуаторную функцию кишечника: ганглиоблокаторы, холинолитики, транквилизаторы и другие.
• Патологические состояния организма — заболевания прямой кишки и сфинктера, ведущие к болезненной дефекации (свищи, геморрой, трещины).
• Социально-психологические причины — новые условия, отсутствие привычного удобства для расслабления, антисанитария. У детей страх дефекации возникает при насильственном приучении к горшку. В период дошкольного и школьного возраста могут влиять непривычные условия – отсутствие индивидуальных кабинок и присутствие посторонних .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Что такое запор?

Ответ на этот вопрос, кажется, очевиден. Запор — это редкая дефекация. Однако современная медицина под запором понимает не только снижение частоты стула, но и неблагоприятные изменения его характера. Слишком плотный, сухой стул и/или болезненная дефекация также расцениваются как запор, даже если ребенок ежедневно ходит по-большому.

Требуется обратиться к врачу, если у ребенка отмечается:

• с рождения до 6 недель стул реже чем 1 раз в день;
• на исключительно грудном вскармливании в возрасте от 6 недель до 6 месяцев стул реже чем 1 раз в 5 дней (Грудное молоко очень хорошо усваивается, поэтому у таких малышей дефекация может происходить достаточно редко, поскольку кал образуется медленнее. Но это относится только к детям на грудном вскармливании до начала введения прикорма! );
• 1 года — 3 лет стул реже 5–6 раз в неделю;
• старше 3 лет стул реже чем 3–4 раза в неделю;
• любого возраста болезненная дефекация, а также стул с примесью алой крови;
• боль в животе, которая проходит после дефекации;
• плотный, сухой или чрезмерно объемный, «толстый» стул.

При появлении подобных симптомов обязательно надо обратиться к врачу — педиатру или детскому гастроэнтерологу. Только специалист, осмотрев ребенка и при необходимости назначив дополнительные анализы и обследования, сможет найти причину нарушения стула и посоветовать лечение.

Добавьте в рацион продукты, снижающие уровень кортизола

Питание влияет не только на обменные процессы в организме, но и на уровень кортизола. Некоторые продукты, например, сахар, способны повышать количество гормона стресса.

За передачу сигналов нервной системе и управление настроением отвечают химические вещества нейромедиаторы. А за их производство отвечают гормоны и еда.

Как уменьшить кортизол с помощью питания

Снизить уровень гормона стресса помогают продукты, богатые полифенолами. Например, долгосрочная польза для здоровья от употребления зеленого чая доказана научно — употребление всего лишь полстакана в день снижает риск развития депрессии и деменции.

Употребление продуктов из таблицы ниже поможет контролировать уровень гормонов стресса:

Следует помнить, что заедание стресса приносит лишь временное облегчение и может привести к нарушению пищевого поведения, набору лишнего веса и проблемам с сахаром в крови. Во время стресса старайтесь отдавать выбор продуктам, содержащим растительные волокна — клетчатка надолго обеспечивает чувство сытости и регулирует уровень сахара в крови.

Регулярное употребление сахара связано с длительным высоким уровнем кортизола, и ассоциируется с более высоким риском заболеваний сердца у мужчин с избыточным весом.

Пробиотики

Микробиота кишечника содержит триллионы бактерий, которые полезны для вашего здоровья. Они укрепляют слизистую оболочку кишечника, борются с воспалением, регулируют иммунную систему и даже психическое здоровье

Вот почему важно заботиться о составе бактерий кишечника

Среди обитателей микробиоты кишечника — пробиотические бактерии, которые снижают уровень кортизола и, соответственно, стресса. Среди них бактерии Lacticaseibacillus rhamnosus и L. farciminis.

Продукты с пробиотиками помогают поддерживать численность полезных бактерий кишечника. Кисломолочные напитки как кефир и йогурт, а также ферментированные продукты, например, кимчи, содержат определенные штаммы пробиотических бактерий. Они помогают снизить уровень кортизола, вызванный стрессом. Исследования показывают, что один штамм Lactobacillus — L. Plantarum 299v снижает стресс при экзамене у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК).

С помощью Теста микробиоты Атлас можно узнать о бактериальном разнообразии кишечника, а также оценить уровень пробиотических бактерий.

Особенности детского рациона

Все педиатры мира сходятся во мнении, что для младенца нет питания лучше материнского молока. Доктор Комаровский приводит такие преимущества грудного вскармливания, как:

• оптимальная температура еды;
• идеальная чистота пищи;
• минимальный риск возникновения аллергических реакций, расстройств ЖКТ;
• наличие в молоке дополнительных полезных веществ, необходимых для полноценного развития детского организма**.

А еще состав материнского молока меняется со временем, причем не в худшую сторону. Чем старше ребенок, тем выше процент жирности и количества витаминов. Такая еда идеально удовлетворяет потребности малыша**.

Длительное грудное вскармливание пойдет на пользу не только ребенку, но и его матери: исследование совместной группы по гормональным факторам в развитии рака молочной железы, проведенное в 2002 году, показало, что ГВ уменьшает риск развития рака женской репродуктивной системы и молочных желез***. Однако не все женщины способны кормить ребенка грудью. Если мама не может выкормить малыша собственным молоком, стоит просто подобрать подходящую смесь для новорожденного вместе с педиатром. Благо современный рынок предлагает массу вариантов для искусственного вскармливания.