Анестезия при кесаревом сечении

История

Общие анестетики широко используются в хирургии с 1842 года, когда Кроуфорд Лонг назначил пациенту диэтиловый эфир и выполнил первую безболезненную операцию.

16 октября 1846 года американский стоматолог и хирург Томас Мортон впервые провел эфирный наркоз пациенту для удаления подчелюстной опухоли.

В России первую операцию под наркозом сделал 7 февраля 1847 года товарищ Пирогова по профессорскому институту, Федор Иноземцев.

Сам Пирогов же операцию с применением обезболивания сделал на неделю позже. За год в 13 городах России было совершено 690 операций под наркозом, 300 из них пироговские!

Вскоре он принял участие в военных действиях на Кавказе. Здесь он впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием. Всего великий хирург провел около 10 000 операций под эфирным наркозом.

Какие бывают виды анестезии?

Местная анестезия способна заморозить лишь небольшую часть тела. При этом обезболивание происходит непосредственно в области, требующей какого-либо вмешательства. Во время местной анестезии врачами применяются лекарственные препараты, вызывающие онемение именно необходимого участка кожи тела. В любом случае такой вид наркоза применим только при незначительных процедурах. Основные свойства местной анестезии направлены на расслабление пациента при сохранении сознания.

Региональная анестезия блокирует более значительную часть тела. Обезболивание происходит в области крупных нервов или спинного мозга. Основная ее цель это расслабление человека, а не его усыпление. Региональная анестезия включает в себя:

• блокировку периферических нервов. Обезболивание происходит в непосредственной близости конкретного нерва или группы нервов. Именно поэтому блокируется боль только в той части тела, которая связана с этим нервом. Применяется при проведении операций и процедур на руках, ногах или лице. 
• эпидуральную или спинальную анестезию. Обезболивание происходит вблизи спинного мозга и нервов, которые с ним связанны. Применяется для блокировки боли в соответствующей зоне тела, например, в области живота, бедер, ягодиц или ног. 

Общая анестезия влияет на мозг и на все тело целиком. Обезболивание происходит внутривенно или через дыхательные пути. При таком виде наркоза пациент не чувствует боли, а также ничего не помнит о хирургическом вмешательстве и нескольких часах после него.

Выбор наркоза при кесаревом сечении в пользу региональной анестезии

Спинальный и эпидуральный наркоз дает женщине возможность установить контакт со своим младенцем в первые минуты после его рождения.

Кроме того, в отличие от общего наркоза, при региональной анестезии отсутствует период отхождения от наркоза, так как анестетик не оказывает воздействия на головной мозг, следовательно, во время и после операции у женщины сохраняется ясность мышления.

К тому же, в некоторых ситуациях медики отдают предпочтение спинальной или эпидуральной анестезии, например, при артериальной гипертензии при гестозе (преэклампсии), так как региональное обезболивание способствует снижению артериального давления и нормализации маточно-плацентарного кровотока.

Седация

Седация – это состояние, близкое к наркозу, которое также применяется для лечения зубов. Седация делится на две основных разновидности.

Глубокая 

Состояние угнетенного сознания. Пациент находится во сне, не может выполнять указания врача и часто утрачивает способность нормально дышать. Глубокая седация полностью не отключается болевую чувствительность, так что ее необходимо дополнять местной анестезией. Глубокая седация похожа на наркоз, так что у этого вида обезболивания ограничение и недостатки практически те же, что у общего наркоза.

Седация

Поверхностная седация

Данная техника применяется в стоматологии чаще всего. Потеря сознания при поверхностной седации минимальна, пациент способен выполнять команды стоматолога и на протяжении всей процедуры сохраняет адекватное дыхание. Кроме того, после седации у пациента остается немного воспоминаний о процедуре. Поверхностная седация вызывает расслабленное состояние, притупляющее восприятие внешних раздражителей, а средства, применяющиеся для седации, провоцируют кратковременную амнезию на время своего действия.

Поверхностная седация позволяет провести лечение без стресса, поэтому ее часто используют для лечения детских зубов либо для лечения взрослых, которые боятся стоматологов.

В состоянии поверхностной седации

И глубокая, и поверхностная седация, требуется введения в область воздействия местных анестетиков. Ниже будет описана именно поверхностная седация, так как глубокая почти не отличается от наркоза.

В зависимости от того, каким путем в организм вводятся лекарственные препараты, выделяют три вида седации:

• Ингаляционная;
• Пероральная;
• Внутривенная.

Для ингаляционной седации в стоматологии применяется закись азота. К сожалению, для осуществления седации анестезиологический газ нужно вдыхать постоянно через маску на лице, что весьма неудобно для стоматолога – воздействие на полость рта становится практически невозможным. Кроме того, закись азота не позволяет быстро регулировать глубину седации. По этой причине в стоматологии чаще применяют другие методы седации.

Пероральная седация – это введение седативного вещества через рот. Седация в этом случае обычно очень слабая, однако и ее часто достаточно для быстрого лечения. Обычно пероральная седация применяется для лечения детей – им перед вмешательством просто дают выпить «сока», и лечение проходит быстро и незаметно для ребенка. Однако такая седация кратковременная и ненадежная.

Внутривенная седация куда более надежная, чем остальные два метода. Она осуществляется путем введения седативных веществ пациенту через вену, и позволяет специалисту полностью контролировать длительность и глубину седативного состояния. Для внутривенной седации в стоматологии применяют следующие средства:

• Пропофол;
• Бензодиазепины, в том числе мидазолам;
• Тиопентал натрия;
• В редких случаях – наркотические анальгетики.

Хотя внутренняя седация и удобнее, у нее есть два недостатка:

• Необходимость доступа к вене, то есть проведения пункции вены. Если вы слишком боитесь уколов или прокола вены, то методика внутривенной седации вам не подходит;
• Есть небольшая вероятность местных осложнений в области прокола вены, например, образования под кожей гематомы.

Поверхностная седация – это достаточно безопасная анестезиологическая техника. Она намного безопаснее наркоза, но все равно имеет небольшие риски развития побочных эффектов и осложнений, как при анестезии

Чтобы их избежать, очень важно выявить, на какие препараты у вас присутствует аллергия, и не применять их для седации. В случае тщательно подготовки седацию можно применять даже для лечения детей

Мы чаще всего используем внутривенную седацию. Она наиболее безопасна и из нее пациент выводится очень быстро.При лечении зубов у детей применяется дыхательный наркоз.Что касается препаратов, то в своей практике мы используем следующие препараты для наркоза:1.ингаляционные(севоран -используется практически во всех клиниках; ксенон-инертный газ, самый безопасный; закись азота- практически сейчас не используется)2.внутривенные (пропафол).Для седации:1.ингаляционной (масочной) закись азота2.пероральная или внутримышечная- реланиум.

Григорян Давид Гамлетович, врач высшей категории, кандидат медицинских наук, главный врач сети Российско-Американских стоматологических клиник «Дента».

При кесаревом сечении

Средняя длительность операции родоразрешения – 25-45 минут. Сам факт применения перидурального обезболивания сделает операцию чуть более продолжительной – на длительность латентного периода, пока не подействует анестезия (15-20 минут).

Поскольку для хирургических родов требуется более глубокое снижение чувствительности, перед тем, как вести наркоз, анестезиолог должен быть уверен, что его пациентка чувствует себя хорошо. Женщине измеряют давление и частоту сердечных сокращений. Специальную манжету, которая будет в режиме реального времени непрерывно измерять давление и выдавать данные на монитор, закрепляют на руке.

Положение тела при введении инструментов в позвоночник будет таким же, как и при естественных родах – роженица будет либо сидеть, либо лежать на боку. Прямо на коже спины врач делает разметку карандашом. Позвонки, между которыми должны ввести иглу для обезболивания хирургических родов, находятся в диапазоне между 2 и 5 поясничными позвонками. Наиболее приемлемое место пункции определяется по факту и на месте.

Как и в случае с обезболиванием в родах, кожные покровы подлежат тщательной асептической обработке. Тонкая игла проходит через так называемую желтую связку между двумя позвонками. Как только сопротивление становится отрицательным, игла «проваливается», к ней присоединяют шприц с катетером. Отсутствие сопротивления по ту сторону иглы и будет означать, что попадание к эпидуральное пространство прошло успешно.

Хирурги приступают к операции после соответствующей команды анестезиолога. Этот специалист на протяжении всего процесса хирургических родов находится рядом с роженицей, разговаривает с ней, добавляет нужное количество лекарственных средств через катетер.

Поддержка оказывается до момента, когда операция завершается. На протяжении всего кесарева сечения за самочувствием женщины внимательно следят анестезиолог и акушерка.

Все это время женщина может видеть и слышать все происходящее. Это дает две прекрасных возможности – увидеть, как малыш появится на свет и приложить ребенка к груди прямо в операционной, что чрезвычайно полезно для последующего установления лактации.

Когда женщине делают эпидуральную анестезию перед хирургическим родоразрешением, анестезиолог всегда готов к общему наркозу. Это правило. Может получиться так, что «эпидуралка» будет проведена с ошибкой, она не подействует, а потому в любой момент специалист должен быть готов к тому, чтобы дать женщине общий наркоз.

Когда назначается и проводится кесарево сечение?

Хирургическое родоразрешение может быть плановым и экстренным. Плановое кесарево дает лучшие результаты в плане отдаленных последствий для матери. Связано это с хорошей подготовкой, возможностью предупредить вероятные осложнения. Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Предоперационная подготовка заключается в создании комфортных психических условий, предупреждение невротических реакций, профилактике послеоперационных трудностей. Накануне операции женщина выполняет гигиенические процедуры, очищает кишечник. С вечера ограничивается прием пищи, перед операцией вводят лекарства, способствующие снижению страха, боли.

При экстренном вмешательстве делают местную гигиеническую обработку, промывают желудок, предупреждают риск дыхательных расстройств.

Проводится кесарево сечение под наркозом, в основном ингаляционном или с перидуральной анестезией.

• Плановое кесарево. Назначается заранее по показаниям, дата выбирается врачом в соответствии с результатами обследований, определения ПДР, анамнеза жизни и беременности. Как правило, госпитализация в роддом проходит за 1-2 дня до операции, в это время сдаются необходимые анализы, проводится подготовка к анестезиологии, подписываются необходимые документы, в том числе информированное согласие пациентки. В зависимости от причин КС может быть проведено на 38-39 неделе или после появления схваток. Продолжительность операции 45-60 минут, ребенок появляется на свет в первой ее половине.
• Внеплановое или КС по экстренным показаниям. На долю таких вмешательств приходится большая часть хирургического родовспоможения. Самая частая причина их — внезапно развившееся ухудшение состояния плода.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯА. Эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких

Пациент дышит ингаляционым анестетиком – специальным газом,который вызывает глубокий сон и полное обезболивание. Длительность — столько, сколько необходимо при конкретном объеме вмешательства.

Когда:

1. Экстренное кесарево сечение
2. Есть противопоказания к регионарным методам
3. Большой объём оперативного вмешательства
4. Отсутствие необходимых условий для проведения регионарной анестезии

Плюсы:

1. требуется мало времени на подготовку — что удобно в самых экстренных случаях ( считанные минуты)
2. ниже риск неудачи по сравнению с регионарными методами
3. субъективно легче переносится роженицей ( женщина «засыпает»)
4. глубину наркоза легче контролировать
5. хороший контроль легочной вентиляции у роженицы (при эндотрахеальном методе наркоза )
6. современные галогенсодержащие газы для общего наркоза не оказывают вредного влияния на гемодинамику роженицы и плода. Артериальное давление и сердцебиение у роженицы и плода во время такого наркоза остаётся стабильным, в пределах нормы.

Повышение АД и особенно снижение АД у роженицы и у самого плода, могут вызвать гипоксию плода и нарушение кровообращения в головном мозге плода с развитием Перинатальной гипоксическо-ишемической энцефалопатии. Что после рождения ребёнка приведёт к проблемам в развитии ЦНС.

Минусы:

1. Риск аспирации (рвоты и попадания рвотных масс в дыхательные пути).
2. Иногда повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма при введении в горло трубки, ларингоскопа.
3. Высокий процент развития дыхательной депрессии у новорожденного (при использовании старых ингаляционных средств для общей анестезии).

Шкала Апгар была предложена в 1952 году канадской анестезиологом Апгар для оценки состояния новорожденного после Кесарево сечения, которое в то время проводилось под общим наркозом старинными газами,после такого наркозановорожденный рождался иногда настолько сонным, что самостоятельно дышать начинал не сразу после перерезания пуповины, иногда за ребёнка приходилось дышать некоторое время через маску до его полного пробуждения.Профессиональные действия неонатологов и реаниматологов позволяли избежать гипоксии и повреждения ЦНС у новорожденного.

Как работает общий наркоз?

Точные механизмы общей анестезии не известны. Общая теория заключается в том, что их действие индуцируется изменением активности мембранных белков в нейрональной мембране, возможно, путем расширения определенных каналов.

Из всех лекарств, используемых в медицине, общие анестетики являются необычным случаем. Вместо одной молекулы, действующей в одном месте для получения ответа, существует огромное разнообразие соединений, каждое из которых вызывает довольно похожие, но широко распространенные эффекты, включая анальгезию, амнезию и неподвижность.

Общие анестезирующие препараты варьируются от простого спирта (СН 3 СН 2 ОН) до сложного севофлурана (1,1,1,3,3,3-гексафтор-2- (фторметокси) пропан). Кажется маловероятным, что такие разные молекулы могли бы активировать только один специфический рецептор.

Известно, что общие анестетики действуют в ряде участков центральной нервной системы (ЦНС)

Важность этих сайтов для индукции анестезии полностью не поняты, но они включают в себя:

Кора головного мозга: внешний слой мозга участвует в задачах, связанных с памятью, вниманием, восприятием и другими функциями

Таламус: его функции включают передачу информации от органов чувств к коре головного мозга и регулирование сна, бодрствования и сознания.

Ретикулярная активирующая система: важна для регулирования циклов сна и бодрствования

Спинной мозг: передает информацию от мозга к телу и наоборот.

Известно также, что в общей анестезии участвует ряд различных нейротрансмиттеров и рецепторов:

• Рецепторы N- метил-D-аспарагиновой кислоты (NMDA): некоторые общие анестетики связываются с рецепторами NMDA, включая кетамин и закись азота (N 2 O). Известно, что они важны для контроля синаптической пластичности и функций памяти.
• 5-гидрокситриптамин(5-НТ) рецепторы: обычно активируются нейротрансмиттером серотонина, они играют роль в контроле высвобождения ряда других нейротрансмиттеров и гормонов
• Рецептор глицина: глицин может действовать как нейромедиатор и выполняет ряд функций. Было показано, что улучшить качество сна.

Хотя общие анестетики хранят много загадок, они чрезвычайно важны в хирургии и медицине в целом.

Какая анестезия лучше при кесаревом сечении?

Медики не дают однозначного ответа. Выбор метода полностью обусловлен состоянием женщины, временем, наличием отягощающих факторов. Решая, какую анестезию выбрать при кесаревом сечении, доктора склоняются к регионарной. При этой манипуляции происходит нарушение процесса передачи импульса по нервным волокнам немного выше места, куда вводится вещество. Пациентка пребывает в сознании, что облегчает процесс осуществления манипуляции, исключает необходимость выведения из наркоза, снижает осложнения. Это является и плюсом для самой мамы, которая практически сразу устанавливает контакт с малышом, слышит его плач.

Виды анестезии при кесаревом сечении

Отвечая на вопрос женщин относительно того, какую анестезию делают при кесаревом сечении, медики называют следующие возможные ее виды:

• общая, известная как «наркоз»;
• регионарная — спинальная и эпидуральная.

Первая анестезия при кесаревом сечении применяется в исключительных ситуациях, когда существуют противопоказания к регионарной. К ней прибегают при наличии специфических акушерских случаев, среди которых поперечное расположение плода, выпадение пуповины. Кроме того, сама беременность нередко сопряжена с такими состояниями, когда затруднен процесс интубации трахеи,- постановка трубки для наркоза. При этой манипуляции существует вероятность попадания в бронхи содержимого желудка, что вызывает дыхательную недостаточность, пневмонию.

Преимущества регионарных методов анестезии

За последние 3 года в нашем центре около 90% операций кесарева сечения были проведены с использованием регионарных методов анестезии.

Переход к регионарным методам объясняется значительно меньшим риском развития посленаркозных и послеоперационных осложнений.

Положение пациентки для постановки регионарных методов анестезии

Период восстановления после эпидуральной или спинномозговой анестезии

Онемение и слабость конечностей могут сохраняться в течение нескольких часов. Во время этого периода не пытайтесь самостоятельно вставать и ходить. Воспользуйтесь помощью персонала или партнера.

В течение двух недель после проведения эпидуральной или спинномозговой анестезии при появлении онемения, слабости, головной боли или острой боли в спине (в месте укола) обязательно свяжитесь с вашим анестезиологом.

Любые вопросы касательно предстоящих процедур или проведения наркоза, а также наблюдения в посленаркозном периоде Вы можете и должны обсудить с Вашим анестезиологом. Вместе с Вами он выберет наилучший способ взаимодействия для максимального снижения риска осложнений и Вашего скорого восстановления после операции.

Послеоперационный период

После окончания операции ваш анестезиолог и сотрудники палаты послеоперационного наблюдения продолжат контроль над Вашим состоянием. Таким образом, обеспечивается максимально безопасное восстановление пациента после наркоза в послеоперационном периоде.

• Проснувшись после общей анестезии, в течение некоторого времени вы будете ощущать сонливость.
• Вы можете почувствовать боль или сухость в горле, тошноту или головокружение. Эти состояния имеют временный характер и, как правило, вскоре проходят.
• Небольшое головокружение, размытость зрения и кратковременная потеря памяти не должны быть поводом для беспокойства.
• После наркоза в скором времени все эти симптомы исчезнут.

Как только ваш анестезиолог удостоверится, что вы полностью проснулись и хорошо себя чувствуете, вы будете переведены в палату в профильном отделении. Если вы все-таки испытываете неудобство или тревогу из-за каких-либо побочных эффектов после наркоза, обязательно обратитесь к вашему анестезиологу.

Инфекции

Иглы, шприцы и системы для внутривенного вливания являются одноразовыми. Все они поставляются в отдельных стерильных, запечатанных пакетах, вскрываемых непосредственно перед операцией. Сразу после операции одноразовые материалы утилизируются. Таким образом, передача инфекции от пациента к пациенту невозможна.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Когда:

1. В родах для обезболивания схваток и лечения некоторых нарушений родовой деятельности
2. Наиболее предпочтительный (для анестезиологов) метод обезболивания при кесаревом сечении
3. Если необходимость в кесаревом сечении возникла у роженицы при уже проведенной эпидуральной анестезии — в этом случае нет необходимости делать анестезию заново или прибегать к общему наркозу

Плюсы:

1. Нет необходимости в интубации трахеи
2. Минимальные риски развития гипертензии (повышенного артериального давления ) у роженицы, что позволяет успешно использовать данный вид анестезии у рожениц с поздними гестозами, сопровождающимися повышенным давлением.
3. Показание весьма спорное, поскольку снижение АД от регионарной анестезии может вызвать ещё большие нарушения маточно-плацентарного кровотока и вызвать гипоксию плода.
4. Исключается раздражение дыхательных путей, а также риск занесения инфекции через них.
5. Минимальный риск депрессии новорожденного (дыхание у новорожденного не угнетается, как при общем наркозе старинными газами). Но ЭА и СА вызывают блокаду не только вегетативной нервной системы, АД в нижней половине тела
   роженицы снижается, что опасно нарушением маточно-плацентарного кровообращения, развитием гипоксии и повреждением ЦНС плода. Для оценки этих нарушений ЦНС новорожденного оценки по шкале Апгар недостаточно, необходима оценка нервной системы в динамики. К концу первых суток, когда развивается отёк участков головного мозга пострадавших от гипоксии, и в следующие несколько дней после рождения.
6. При кесаревом сечении роженица находится в сознании и может сразу увидеть родившегося малыша.

Минусы:

1. Требуется большее время подготовки ( капельницы, введение успокоительных)
2. Большая вероятность резкого падения артериального давления (на руках у роженицы), потеря сознания.
3. Неврологические осложнения у женщины (головные боли, боли в позвоночнике ,нарушение чувствительности в нижних конечностях , воспалительные процессы)
4. Весьма жёсткое ограничение по времени при однократном введении (спинальный метод)

Противопоказания

1. Наличие инфекции в месте предполагаемой пункции
2. Органические заболевания центральной нервной системы у роженицы
3. Кровотечение
4. Очень низкое артериальное давление
5. Аллергические реакции на анестетики
6. Серьёзные ортопедические нарушения делающие невозможным доступ к межпозвоночному пространству.
7. Категорический отказ роженицы от данного вида анестезии

Существуют 2 вида регионарной анестезии ЭПИДУРАЛЬНАЯ и СПИНАЛЬНАЯ

Лечение зубов под наркозом – преимущества и недостатки

Преимущества

• Лечение происходит абсолютно безболезненно, как под наркозом, так и под седацией с применением местных анестетиков;
• Под наркозом пациент не испытывает страха, так что такое лечение подходит людям с дентофобией;
• Под наркозом можно провести сразу несколько вмешательств в полость рта с комфортом для пациента;
• Лечение можно произвести, даже если у пациента аллергия на все местные анестетики.

Недостатки

Недостатки лечения зубов под наркозом стоит описать подробнее, поскольку они очень важны для принятия решения вылечить зубы именно так.

Более низкое качество лечения зубов

Это не обязательное условие лечения зубов под наркозом, однако ситуация с некачественным лечением вполне может возникнуть. Дело в том, что при лечении некоторых заболеваний, таких как пульпит или периодонтит, посещать стоматолога нужно несколько раз. Если же попытаться уложить все лечение в один час, в течение которого действует наркоз, либо за это время попытаться вылечить сразу несколько зубов, то это вынудит врача торопиться. А учитывая, что даже при обычном лечении каналов зуба осложнения разной степени тяжести возникают у 60-70% пациентов, при лечении под наркозом этот риск становится еще больше.

Также за столь короткое время достаточно сложно будет при лечении обычного кариеса полностью и правильно восстановить анатомическую форму зуба и качественно подобрать цвет реставрации.

Из-за того, что наркоз не может продолжаться слишком долго, в итоге можно получить некрасивую реставрацию или некачественное лечение зубов, которое в итоге приведет к их потере. Так что лечить зубы под полным наркозом следует только в крайнем случае, не пытаясь вылечить целую кучу зубов за раз и обращаясь только к высококвалифицированному специалисту.

Высокий риск развития осложнений

Наркоз – не слишком хорошо контролируемое состояние. Во время самого наркоза могут развиться такие осложнения, как:

• Остановка сердца;
• Остановка и угнетение дыхания;
• Рвота, которая опасна в лежачем положении.

Ингаляционный наркоз гораздо более безопасен, чем внутривенный, однако стоит понимать, что в стоматологии такой наркоз практически неприменим, так как из-за маски рот становится недоступен. Кроме того, значительно повышаются риски осложнений в условиях стоматологической поликлиники, даже при наличии в ней специалистов-анестезиологов и специального реанимационного оборудования.

Осложнения могут возникнуть и после выхода из наркоза:

• Флебиты и тромбофлебиты;
• Понижение давления;
• Головокружение;
• Понижение частоты сердечных сокращений;
• Рвота и тошнота;
• Нервно-мышечное возбуждение;
• Галлюцинации.

Хотя бы с одним из осложнений сталкивается практически любой человек, прошедший через наркоз.

Таким образом, у лечения зубов под наркозом немало недостатков, но есть и существенные преимущества, так что нужно взвесить все «за» и «против» перед тем, как решить, стоит ли лечить зубы под наркозом.

Какое оборудование использует спинальная анестезия?

• набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
• иглу для спинномозговой пункции диаметром 24-29 гейдж;
• 5-миллилитровый шприц для анестетика, вводимого в спинномозговой канал;
• 2-миллилитровый шприц для инфильтрации кожи в месте введения иглы;
• набор игл для забора анестетика и инфильтрации кожи;
• набор антисептических растворов для обработки кожи (хлоргексидин, спирт);
• стерильные марлевые шарики для обработки кожи;
• лейкопластырь для фиксации повязки в месте введения иглы;
• раствор местного анестетика для интратекального введения.

Необходимое условие — раствор местного анестетика пригодный для интратекального введения фасуется в разовые упаковки. Во флаконы, содержащие несколько доз, добавляются консерванты, способные вызвать повреждение спинного мозга при введении в спинномозговую жидкость.

• страховочный набор оборудования и медикаментов для проведения общей анестезии;
• набор оборудования и медикаментов для проведения сердечно-легочной реанимации.