Мальабсорбция

Причины синдрома мальабсорбции

Основная часть процесса переваривания и усвоения питательных веществ происходит в тонком кишечнике. Сначала пищевой комок перемешивается с желчью и ферментами поджелудочной железы. Этот этап называется полостным пищеварением. Потом предварительно обработанная пища попадает на слизистую оболочку тонкого кишечника с множеством ворсинок, обеспечивающих большую поверхность контакта.

Энтероциты — клетки слизистой — выделяют ферменты, «разбирающие» питательные вещества на мельчайшие «кирпичики». К последним относят аминокислоты, глюкозу, триглицериды, витамины и минералы. Этот этап называется пристеночным пищеварением. Пристеночное пищеварение происходит в толще слизистых отложений на поверхности стенки кишечника.

Мальабсорбция возникает из-за врожденной или приобретенной недостаточности ферментов тонкого кишечника, обеспечивающих полостное или пристеночное пищеварение. Вызвать это состояние могут:

• генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов.;
• болезни, временно или постоянно нарушающие функции слизистой оболочки тонкой кишки: острые инфекционные или хронические энтериты, болезнь Крона и другие;
• болезни, нарушающие синтез желудочного сока — хронический атрофический гастрит, состояние после резекции желудка, злокачественные новообразования желудка. Сам по себе желудочный сок не слишком важен для пищеварения. Но болезни, снижающие его выработку, обычно нарушают и синтез клетками слизистой гормона гастрина. А гастрин, в том числе, стимулирует секрецию ферментов поджелудочной железы, необходимых для полостного пищеварения в тонком кишечнике;
• болезни поджелудочной железы, при которых нарушается синтез пищеварительных ферментов. Чаще всего это запущенный хронический панкреатит;
• болезни, нарушающие нормальное поступление желчных кислот в просвет тонкой кишки — дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, цирроз печени. Желчные кислоты превращают жиры в мельчайшую взвесь капель (этот процесс называется эмульгированием). Только после этого пищеварительные ферменты могут начать свою работу по расщеплению жиров.

Но какова бы ни была причина мальабсорбции, непереваренные остатки пищи скапливаются в тонком кишечнике, нарушая всасывание питательных веществ и воды. Стенки кишечника растягиваются, и его моторная активность усиливается. В результате возникают боли, вздутие и обильный понос.

Если долгое время не принимать никаких лечебных мер, из-за сниженного поступления питательных веществ нарушатся функции организма. Недостаток железа вызывает анемию, недостаток кальция — остеопороз, нарушение поступления витаминов приводит к классическим проявлениям гиповитаминозов, изменениям со стороны нервной системы и так далее.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Мальабсорбция у детей:

Педиатр

Гастроэнтеролог

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Мальабсорбции у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Нарушение моторики

Нормальная моторика желудочно-кишечного тракта включает в себя сложную, четко скоординированную серию событий, предназначенных для перемещения материала по желудочно-кишечному тракту. Во время голодания примерно каждые 90–120 минут развивается мигрирующий двигательный комплекс (ММС или ММК), выметая остаточный “мусор” через желудочно-кишечный тракт. 

По результатам исследований доказано, что аномалии MMК предрасполагают к развитию синдрома излишнего бактериального роста. Так, постпрандиальная перистальтика – нерегулярные, высокоамплитудные сокращения мышц желудка – нужна для перетирания пищи и его опорожнения. (для оказания помощи растирания и опорожнения желудка). 

Если развивается гастропарез (хроническое заболевание, связанное с задержкой опорожнения желудка, которое может сформироваться вторично по отношению к диабету, заболеваниям соединительной ткани, предшествующей вирусной инфекции и ишемии), то перистальтика желудка нарушается. Возникает застой пищи и содержащихся в ней бактерий, что приводит к СИБР. 

При другом варианте – нарушении моторики тонкой кишки, бактерии в ней задерживаются, не перемещаются из проксимального отдела в толстую кишку, что приводит к колонизации микроорганизмами. Нарушение ММК часто наблюдается у пациентов с циррозом и портальной гипертензией. У них возникают ретроградные волны в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки или кластерные сокращения кишечника.

Также нарушают моторику и становятся причиной СИБР: невропатические процессы, такие как хроническая псевдообструкция кишечника, миопатические процессы, такие как склеродермия и полимиозит.

Проявления синдрома мальабсорбции

Самым характерным симптомом для синдрома мальабсорбции является безосновательная потеря веса. Человек питается как обычно, не ограничивает себя, не соблюдает никаких диет, но постепенно худеет. Но это не единственное проявление синдрома мальабсорбции. Другие симптомы включают:

Расстройства пищеварения

Постоянная диарея

Часто позывы возникают, как только человек поест. При этом частота походов в туалет может достигать 15 раз в день. Каловые массы выделяются в большом объеме. Они жидкие или в виде кашицы, желтые или зеленые, обладают неприятным запахом, в них могут находиться частицы непереваренной еды, иногда кровь. Если нарушен жировой обмен, то вместе с калом выделяется жир. Кал становится блестящим и липким, его тяжело смыть со стенок унитаза.

Боль в животе

Она локализуется в районе пупка, чуть выше, отдает в поясницу. Возникает, как правило, после еды, усиливается к вечеру. Боль по характеру колющая или схваткообразная. Она не снимается спазмолитиками.

После еды возникают вздутие живота, урчание, ощущение переливаемой жидкости.

Другие признаки нарушенного пищеварения – отрыжка, тошнота и рвота

Общие признаки синдрома мальабсорбции

• Как уже отмечалось – это снижение веса без видимых причин. У детей наряду с похудением развивается отставание в физическом развитии и половом созревании.
• Слабость мышц, утомляемость, вялость, сонливость.
• Постоянное чувство жажды.
• Сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.
• Признаки анемии.
• Гиповитаминозы.
• Эндокринные нарушения.

Проявления синдрома мальабсорбции зависят от причины, ее вызвавшей, и от того, всасывание каких веществ нарушено.Так, эта патология может протекать с нарушением усвоения белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов. Самая тяжелая форма, когда не усваиваются сразу несколько компонентов.

Диагностика синдрома мальабсорбции

После общего физикального осмотра и выяснения жалоб для диагностики синдрома мальабсорбции назначается расширенная лабораторное и инструментальное обследование. 

Лабораторные диагностические тесты

Исследование крови

• клинический анализ, выявляется анемия, эозинофилия (при аллергической реакции), лейкоцитоз, повышение СОЭ (при воспалительных процессах, например, болезни Крона);
• биохимический анализ (пониженное содержание белка, электролитов – гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипомагниемия);
• исследование на толерантность к глюкозе (гликемическая кривая плоская);
• коагулограмма (оценка свертывающей способности) – содержание фибриногена, протромбина, протромбиновое время понижено;
• кровь на гормоны – содержание тиреотропных гормонов (Т3, Т4, ТТГ), половых гормонов и кортизола понижено.

Исследование крови

Кроме этого проводят иммунологический анализ крови, объем исследований зависит от предполагаемой причины и определяется лечащим врачом. Например, при подозрении на целиакию – определение антител к тканевой трансглутаминазе, антител Ig A r эндомизию (EMA). Часто назначается общая иммунограмма (все иммуноглобулины понижены).

Для исключения гельминтного и паразитарного заражения рекомендуется комплексное обследование, не только копрограмма, но и ПЦР на инфекции. 

Обязательно проводится тест Шиллинга на дефицит витамина В12, водородный дыхательный тест, тест на стимуляцию секретина.

Исследование мочи – суточный диурез снижен, оксалатурия выражена.

Исследование кала:

• на дисбактериоз;
• на инфекции (простейшие, гельминты);
• на кальпротектин – белок, который вырабатывают нейтрофилы кишечника (при подозрении на ВЗК);
• для оценки наличия примесей, жира.

Инструментальное исследование: УЗИ брюшной полости, ЭГДС и эндоскопия кишечника (в том числе с биопсией для последующей гистологии), рентген кишечника назначается в обязательном порядке. 

Дальнейший объем инструментального исследования определяется врачом. Например, назначается МРТ брюшной полости для исключения опухолей, ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) для оценки состояния поджелудочной железы. 

Что провоцирует / Причины Мальабсорбции у детей:

Мальабсорбция считается полиэтиологическим заболеванием. Это значит, что она может быть вызвана множеством причин. Среди распространенных причин называют недостаточность поджелудочной железы в случаях, когда более 90% функции железы у малыша нарушено, холестаз, цирроз печени.

Причины мальабсорбции

Почему возникает анемия

Анемия может быть спровоцирована множеством факторов. Часто наблюдается сочетание причин, которые быстро приводят к нарушениям крови. Самыми распространенные факторы развития анемии:

• особенности диеты. Это наиболее коварная причина. Нехватка продуктов питания, богатых железом, витаминами группы В, может не восприниматься человеком всерьез. Это наблюдается при скудном рационе у женщин, стремящихся сбросить лишние килограммы, необходимости соблюдать определенный стол при заболеваниях ЖКТ и пр.;

• нарушения функции пищеварительной системы. Даже полноценный рацион не гарантирует отсутствие анемии, если железо не может усваиваться в полном объеме в связи с заболеваниями ЖКТ. Усвоение железа происходит в желудке и верхнем отделе тонкой кишки. Болезни этих органов могут привести к нарушению процесса и развитию ЖДА;

• заболевания, приводящие к нарушению продукции эритроцитов в костном мозге. К таким болезням относят патологии почек и эндокринной системы, белковое истощение, хронические инфекции, раковые опухоли;

• гемолиз. Это состояние, при котором эритроциты разрушаются раньше положенного срока. В норме физиологический гемолиз наступает не ранее, чем через 120 суток – столько «живет» эритроцит. При патологических состояниях срок жизни эритроцитов уменьшается, на фоне чего появляется анемия. Это может быть обусловлено длительной лекарственной терапией, инфекционными заболеваниями, ревматизмом, системными недугами (склеродермия и пр.), болезнями почек и др.;

• хронические кровопотери. Потери крови являются частой причиной анемии. К ним относят обильные менструации у женщин или короткий (21 день и менее) менструальный цикл, частые носовые кровотечения или кровоточивость десен, желудочно-кишечные кровотечения, незаживающие раны у лиц, больных сахарным диабетом, перенесенные операции, роды и пр.

Анемия — это всегда результат развития основного нарушения, поэтому важно получить точную информацию о причинах. Не рекомендуется заниматься самодиагностикой и самолечением

Прием препаратов железа может скорректировать состояние, но не избавит от основного недуга, поэтому будет неэффективным в полной мере и высока вероятность рецидива.

Подход к лечению анемии зависит от того, чем вызвано заболевание. Так, к вторичным причинам развития синдрома относят:

отказ от белковой пищи, голодание в связи с жизненными обстоятельствами или убеждениями. Если человек вынужден или предпочитает отказаться от пищи животного происхождения и не находит им замены по содержанию железа, развивается дефицит и связанная с этим анемия;

беременность. Гормональные изменения, повышенная потребность в витаминах и микроэлементах могут стать причиной дефицита в том числе железа, анемия у беременных женщин развивается достаточно часто

Важно регулярно посещать акушера-гинеколога и вовремя сдавать анализы, чтобы не пропустить возможные нарушения;

донорство крови. Несмотря на то что сдача крови осуществляется с учетом безопасной кровопотери, риски развития анемии возрастают

Необходимо проконсультироваться с врачом, если вы выступаете в качестве донора;

профессиональный спорт или повышенные физические нагрузки. Это связано с тем, что мышцы требуют повышенного количества железа. Особенностью этой причины является то, что анемия протекает в стертой форме, ведь обычно спортсмен ведет активный и здоровый образ жизни
Важно обращать внимание на утомляемость, непереносимость привычных ранее нагрузок, одышку.

Лечение Мальабсорбции у детей:

Прежде всего, необходима диета и лечебное питание, которое зависит от вида нехватающих организму элементов. Рацион составляется лечащим врачом индивидуально в каждом случае.

Учитывают:

• степень гипотрофии и обусловленное ею нарушение толерантности к пищевым нагрузкам
• дефицитные синдромы, требующие максимально быстрой коррекции
• высокую чувствительность кишечника больных детей к осмотической нагрузке
• функциональное состояние поджелудочной железы, печени, почек, определяющее нагрузки белком и жиром
• аппетит и индивидуальное отношение к предлагаемым продуктам и блюдам
• возраст больного малыша

Для лечения мальабсорбции у детей важны уход и профилактика вторичных инфекционных осложнений. Редкие формы синдрома мальабсорбции у детей, которые вызваны генетическими, врожденными особенностями, могут требовать хирургического и специфического терапевтического лечения.

Прогноз при синдроме мальабсорбции у детей

Если это транзиторное заболевание, чаще всего быстро помогает диетотерапия. После устранения причины исчезают симптомы за 4-6 суток. Но иногда восстановление организма может длиться и до 2 месяцев. При прогрессировании синдрома мальабсорбции у детей могут возникнуть осложнения, жизнь пациента сокращается из-за истощения организма. Синдром избыточного бактериального роста приводит к нарушениям функционирования печени ребенка.

Лечение

Первым этапом является лечение начального забоелвания, которое и послужило причиной формирования данного состояния.

Для лечения этой болезни назначают:

• диету;
• витаминотерапия;
• антимикробную терапию (для восстановления эубиоза кишечника);
• прием регуляторов моторики;
• прием адсорбентов, а также вяжущих, ферментных и желчегонных препаратов;
• иногда назначают иммуномодуляторы.

При развитии осложнений проводят комплексное лечение.

В случае необходимости, лечение проводит хирург оперативным путем. Операцию назначают при наличие болезни Крона, болезни Гиршпрунга, лимфангиэктазии кишечника и при осложнениях со стороны кишечника.

Симптомы анемии

Симптомы анемии и особенности лечения могут различаться у пациентов разных возрастных групп, пола, общего состояния здоровья. Наиболее характерными признаками являются следующие:

• бледность кожи (от белого до желтоватого оттенка) и слизистых оболочек;

• выпадение волос (не очаговое облысение, а равномерная потеря волос);

• ломкость ногтей, изменение структуры ногтевой пластины, внезапно появившиеся белые пятна на ногтях;

• изменение вкусовых ощущений, чувство жжения на языке;

• трещины в уголках рта;

• нарушения менструального цикла у женщин;

• снижение физической активности, устойчивости к физическим нагрузкам;

• слабость в мышцах;

• повышенная сонливость;

• быстрые изменения настроения, раздражительность;

• головокружение, периодические головные боли, реже обмороки;

• шум в ушах, потемнение или «мушки» в глазах;

• необычные гастрономические предпочтения, к примеру, желание попробовать на вкус лакокрасочные материалы, землю, мел и пр.;

• боли за грудиной, как правило, в области сердца.

В каждом конкретном случае могут наблюдаться далеко не все перечисленные симптомы. Иногда анемия обнаруживается случайно, во время диагностики общего состояния здоровья, когда пациент пришел к врачу по другому поводу. Так, частые респираторные заболевания являются распространенным последствием анемии, и обращение к врачу позволяет выявить истинные причины постоянных недомоганий.

Клиническая картина

Симптомы мальабсорбции являются отражением расстройств обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, водно-солевого, а также нарушения метаболизма витаминов.

Характеризуется поносом, который в течение ряда лет может быть нерегулярным, но затем становится постоянным. Нередко встречаются малосимптомные формы, при которых временно возникает учащенный стул, выраженный метеоризм с выделением зловонных газов. Сопутствующие признаки включают: жажду, сонливость, быструю утомляемость, апатию, мышечную слабость, снижение веса. Кожный покров становится сухим, в области органов полости рта отмечаются явления глоссита и стоматита. Язык обычно ярко-красного цвета со сглаженными сосочками.

В выраженных случаях наблюдается полифекалия — суточное количество испражнений превышает 200 граммов и может достигать 2500 граммов. Стул неоформлен, кашицеобразный или водянистый с резким неприятным запахом, может быть учащен до 6 раз в сутки.

Постоянным признаком является стеаторея (недостаточное всасывание и вывод жиров). Дефицит минеральных веществ приводит к костным изменениям, в тяжелых случаях к остеомаляции (размягчение и деформация костей). Кроме того, возникают отеки, анемия, ярко проявляются трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирует атрофия мышц. В печени развивается жировая и белковая дистрофия, в последующем сменяющаяся атрофией паренхемы органа. Уменьшение массы тела может доходить до степени кахексии.

Патогенез (что происходит?) во время Мальабсорбции у детей:

В норме в организме проходит три фазы переваривания пищи:

1. Внутри просвета кишечника ребенка осуществляется гидролиз белков, углеводов и жиров под влиянием энзимов. В этой фазе соли желчных кислот увеличивают солюбилизацию жира.

2. Ферменты клеточных микроворсинок осуществляют переваривание, всасываются конечные продукты.

3. Происходит лимфатический транспорт питательных веществ.

Если нарушена любая из выше описанных фаз, у ребенка возникает мальабсорбция.

Жиры

Неабсорбированные жиры захватывают жирорастворимые витамины и приводят к их дефициту. Чрезмерно развивается микрофлора, что ограничивает всасывание солей желчных кислот. Неабсорбированные соли желчных кислот раздражают толстую кишку, что приводит к возникновению диареи у ребенка.

Углеводы

Микрофлора толстого кишечника ферментирует неабсорбированные углеводы в СО₂, метан, Н и жирные кислоты с короткой цепью. Жирные кислоты приводят к диареи. Формирование газов приводит к такому симптому как вздутие живота, а также к метеоризму.

Белки

Энтерокиназа, фермент микроворсинок энтероцитов активирует трипсиноген в трипсин, который конвертирует многие панкреатические протеазы в их активные формы. Активные панкреатические ферменты гидролизируют белки в олигопептиды, которые непосредственно абсорбируются или гидролизируются в аминокислоты.

Причины и факторы риска развития избыточного бактериального роста в тонком кишечнике

Прогноз и профилактика мальабсорбции

Прогноз, как правило, благоприятен, но сильно варьируется в зависимости от причины нарушения пищеварения и тяжести состояния пациента. Очевидно, что при болезни Крона или запущенном хроническом панкреатите прогноз будет хуже, чем при преходящей мальабсорбции, вызванной ротавирусом.

Профилактики наследственных ферментопатий не существует. Для профилактики вторичных мальабсобрций рекомендуется правильное питание и своевременное обращение к врачу при любых патологиях желудочно-кишечного тракта.

Нагорная Н.В, Бораюгова Е.В. Дубовая А.В. Лактазная недостаточность у детей. Здоровье ребенка, 2012.

Целиакия у детей. Клинические рекомендации. Союз педиатров России, 2016.

Синдром мальабсорбции у детей. Учебно-методические рекомендации. Самарканд 2013.

Проблемы соблюдения безглютеновой диеты

• Недостаточное понимание больными, родителями и лечащими врачами необходимости строгого и пожизненного соблюдения безглютеновой диеты при целиакии

• Традиционное в России широкое использование продуктов из пшеницы и других глютен-содержащих злаков

• Невозможность организовать полноценное питание ребенку, больному целиакией, в детском дошкольном учреждении, школе, санатории, летнем лагере – социальная депривация детей

  • Отсутствие производства отечественных безглютеновых продуктов, малая доступность и дороговизна импортных

  • Присутствие «скрытого глютена» в готовых продуктах, полуфабрикатах, консервах, приправах и соусах

  • Отсутствие информации у больных и лечащих врачей о наличии глютена в составе продуктов

Целиакия у детей. Детский сад

Детский сад и целиакия: При посещении ребенком детского сада соблюдение безглютеновой диеты невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.

Проблема с безглютеновым кейтерингом в Красноярском крае: Кейтеринг (англ. cater – поставлять провизию; catering – общественное питание). В Красноярском крае отсутствует отлаженная система существования больных на безглютеновой диете: очень ограничен выбор безглютеновых продуктов в магазинах города, отсутствует список проверенных продуктов питания местных производителей, отсутствует специальная система обучения по приготовлению безглютеновых блюд. Кроме того, ни один человек с целиакией не может чувствовать себя уверенно в кафе и ресторанах нашего города. В таком же положении находятся и все зарубежные гости с целиакией, которые посещают наш город. Например, в Финляндии, где насчитывается 20 000 больных целиакией, в каждом кафе и ресторане, даже в совсем маленьком городке, открывая меню можно увидеть пометку рядом с наименованием некоторых блюд «GF» (Gluten Free) – это означает, что данное блюдо может заказать человек, который соблюдает безглютеновую диету.