Кисло – не кисло. что такое кислотность желудка

Три фазы секреции соляной кислоты

• Секреция соляной кислоты начинается ещё до попадания пищи в желудок. Первую фазу секреции (т. н. цефалическую) запускают запах, вид и вкус пищи, воздействие которых передаётся от центральной нервной системы на клетки желудка через иннервирующие желудок нервные окончания.
• Наиболее значительная фаза секреции — желудочная, начинается после попадания пищи в желудок. Растяжение желудка запускает выделение гастрина из G-клеток, расположенных в антральном отделе желудка. Гастрин, воздействуя на париетальные клетки напрямую или через активацию ECL-клеток с высвобождением гистамина, стимулирует продукцию соляной кислоты.
• Заключительная фаза секреции — кишечная — запускается при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку и её растяжении.

Повышение кислотности желудочного сока включает механизм регуляции секреции: в клетках антрального отдела желудка запускается выработка соматостатина — блокатора секреции соляной кислоты.

Какие фрукты можно употреблять при повышенной кислотности?

Людям, которые страдают повышением кислотности желудочной среды, употреблять фрукты и блюда из них необходимо с осторожностью, в особенности это касается кислой вишни, кислых яблок, смородины, крыжовника, цитрусовых. Если уж совсем невмоготу, можно употребить небольшое их количество, но лишь через полчаса после приема пищи, иначе действие фруктовой кислоты приведет к повышению и без того высокой кислотности желудочной среды

Это может стать толчком к развитию и обострению воспалительного процесса стенок желудка, либо к формированию язвенной патологии.

Разрешены к употреблению сладкие сорта фруктов или ягодных смесей, фруктовый мармелад, пастила, зефир на пектине, домашний джем и фруктовое повидло.

• Груши: активизируют пищеварение, повышают аппетит, оказывают мочегонный эффект и понижают температуру при лихорадке. В свежих грушах содержится большое количество грубых пищевых волокон, благодаря которым усиливается моторная функция кишечника, поэтому плоды груши полезны при запоре и не рекомендуются при поносе. Груша в сочетании с медом – прекрасное средство против анемии и бронхита. Правда, есть некоторые особенности употребления груши: её не рекомендуют есть натощак, а также запивать сырой водой. В одной спелой груше содержится до 10% от суточной нормы употребления витамина C, около 4-х г пектина.
• Дыни: не совсем фрукт, но весьма полезны при повышенной кислотности желудка. Однако, не следует есть неспелые дыни, а также сочетать дыню с кисломолочными продуктами и алкогольными напитками – это может спровоцировать расстройство пищеварения. Не рекомендовано употребление дыни натощак: наилучшим решением станет съесть несколько кусочков ароматной мякоти в перерывах между трапезами, в качестве перекуса. Среди множества полезных свойств дыня обладает и слабительным эффектом, а также помогает бороться с лишними килограммами.
• Киви: один-два плода, употребленные после обильной трапезы, могут послужить своего рода народным «мезимом» – избавят от чувства тяжести в области желудка, облегчат проявления изжоги, купируют отрыжку. Любопытно, что употребление киви после обилия жареной еды уменьшает пагубное воздействие канцерогенных веществ на организм. Не рекомендовано есть киви одновременно с молочной продукцией – это грозит расстройством пищеварения и метеоризмом.
• Яблоки: при повышении кислотности в желудке предпочтительнее принимать в пищу спелые и сладкие сорта яблок. Во время острого течения гастрита яблоки также разрешено употреблять, предварительно обрезав кожуру: в таком виде их можно запекать или пюрировать. Особенно вкусно и полезно кушать яблоки в сочетании с морковью. Для нейтрализации избыточной кислоты желудка можно приготовить мед на яблоках: несколько сладких яблок почистить, удалить семена, мелко порезать и прокипятить на малом огне около трёх часов, добавив немного воды. Когда пюре станет густым и приобретет коричневый цвет, посуду следует снять с огня и остудить. В остывшую смесь примешать немного меда по вкусу и принимать по нескольку ложек при изжоге или отрыжке. Также хороший эффект наблюдается при употреблении компота из яблок с добавлением корицы.
• Бананы: содержат в своем составе крахмал, поэтому способны обволакивать стенки желудка, устраняя раздражение слизистой. Не следует кушать подгнившие бананы, а коричневые пятна и темную мякоть необходимо удалять. Также не рекомендуется употреблять слишком большое количество бананов за один присест: таким образом вы перегрузите поджелудочную железу, что спровоцирует затрудненное переваривание пищи и повышение уровня кислотности в желудке. В итоге – все та же изжога. Помните, что все хорошо в меру (ведь даже столь необходимые организму витамины мы не едим ложками). Если же вы съели всего один банан, и после этого вас замучила изжога – это значит, что повышенная кислотность – не единственная проблема, которой страдает ваш желудок. Проверьтесь у медицинского специалиста.

Итак, подведем итог: фрукты при повышенной кислотности употреблять можно, но:

• не натощак;
• не кислые;
• спелые и свежие;
• желательно отдельно от других видов пищи;
•  не переедая.

Не следует отказываться от фруктов, откажитесь лучше от неправильной и вредной еды. Если сомневаетесь, кушать или нет какой-либо фрукт или ягоду, можно посоветоваться с доктором-гастроэнтерологом или диетологом.

Фрукты при повышенной кислотности не запрещены, только если правильно подходить к вопросам ежедневного питания.

Диагностика заболевания

В том случае, если пациент подозревает у себя развитие гастрита с повышенной кислотностью, необходимо найти квалифицированного специалиста, который проведет комплексное обследование, назначит анализы и уже по их результатам назначит индивидуальное лечение.

Так, всем пациентам обычно назначают стандартный набор процедур:

• УЗИ брюшной полости;

• гастроскопия;

• взятие образцов тканей на биопсию;

• измерение уровня кислотности;

• общий анализ крови;

• анализ мочи и кала;

• дыхательный тест на Хеликобактер пилори.

После получения результатов анализов, гастроэнтеролог назначает лекарственные препараты и диету

Стоит сразу обратить внимание, что Хеликобактер пилори довольно «живучая» бактерия, поэтому для того, чтобы ее уничтожить, необходимо пропить порядка три вида антибиотиков. Но самолечением заниматься не стоит!

Также врачи назначают ряд другим препаратов, которые залечивают образовавшиеся повреждения на стенках желудка, улучшают работу органа и облегчают боль. В этом случае также часто применяется лечение минеральной водой и тепловыми аппликациями на живот.

Важным аспектом всего лечения является полный отказ от вредных привычек, соблюдение режима сна, избегание стрессовых ситуаций, подвижный образ жизни, но и отсутствие сильных физических нагрузок.

pexels.com &nbsp/&nbsppixabay

Симптомы гастрита

Симптомы хронического гастрита выражены умеренно и могут вообще отсутствовать. Периоды улучшения самочувствия обычно чередуются с обострениями. Проявления гастрита во многом зависят от длительности его существования и причины.

Симптомы хеликобактерного гастрита

Самым распространенным является гастрит, связанный с заражением бактерией H.Pylori. На начальных стадиях болезни (обычно в молодом возрасте) основными его признаками являются:

• ноющие, сосущие боли в верхней части живота — «под ложечкой», спустя 1,5–2 часа после еды;
• боли в этой же зоне натощак;
• изжога (ощущение жжения за грудиной и в горле);
• отрыжка кислым.

Спустя годы, хронический гастрит приводит к атрофии — истощению слизистой оболочки желудка, снижению ее функции. В таких случаях говорят о развитии атрофического гастрита. На разрушенной слизистой оболочке бактерии H. Pylori уже не уживаются и постепенно исчезают. В желудочном соке становится меньше пищеварительных ферментов и соляной кислоты, что приводит к нарушению переваривания пищи.

Симптомы атрофического гастрита

Симптомы атрофического гастрита обычно наблюдаются в более позднем возрасте:

• снижение аппетита;
• потеря массы тела;
• отрыжка воздухом, пищей, «тухлыми яйцами»;
• чувство тяжести в животе;
• быстрое насыщение (чувство переполнения желудка при употреблении маленького количества пищи);
• тупые боли в верхней части живота, обычно после еды;
• урчание и вздутие в животе;
• нарушение стула со склонностью к поносам.

Атрофический гастрит и рак желудка

Атрофический гастрит (в том числе вызванный аутоиммунными причинами (см. ниже)) в несколько раз повышает риск развития рака желудка. Если вы ощущаете описанные выше симптомы, необходимо обратиться к врачу, чтобы провести диагностику гастрита и исключить раковые изменения на слизистой.

Симптомы аутоиммунного гастрита

Аутоиммунный гастрит с самого начала является атрофическим, то есть его симптомы схожи с поздними стадиями хеликобактерного гастрита (см. выше). Однако есть и некоторые особенности, которые не являются обязательными:

• наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит, витилиго, сахарный диабет 1 типа и др.), в том числе у родственников;
• мышечная слабость, быстрая утомляемость;
• чувство ползания мурашек в пальцах ног, потеря чувствительности;
• ломкость ногтей, волос, «заеды» в уголках губ;
• болезненность языка — глоссит.

Симптомы реактивного (химического) гастрита

Реактивный (химический) гастрит чаще развивается:

• у людей, перенесших операции на желудке;
• после удаления желчного пузыря (подробнее читайте «Постхолецистэктомический синдром»);
• при длительном приеме НПВС — нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, индометацин, аспирин и др.).

Его симптомы схожи с проявлениями хеликобактерного гастрита (см. выше), однако развитие реактивного гастрита обычно приводит к уничтожению H. Pylori. Отличительной особенностью реактивного гастрита являются:

Продукция соляной кислоты в желудке

Фундальные же́лезы. Зоны железы́: 1 — желудочная ямка, 2 — перешеек, 3 — шейка, 4 — основание и тело. Клетки: 5 — поверхностные слизистые, 6 — париетальные (продуцирующие соляную кислоту), 7 — слизистые, 8 — главные.

Соляную кислоту продуцируют париетальные (синоним обкладочные) клетки фундальных желёз желудка при участии Н+/К+-АТФазы. Фундальные (синоним главные) железы составляют основную часть желёз области дна и тела желудка.

Концентрация продуцированной соляной кислоты одинакова и равна 160 ммоль/л, но кислотность выделяющегося желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих париетальных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока. Чем быстрее секреция соляной кислоты, тем меньше она нейтрализуется и тем выше кислотность желудочного сока.

Соляная кислота присутствует в желудке и до начала процесса пищеварения. Несмотря на то, что на базальную секрецию (то есть секрецию натощак) влияют многие факторы, её величина в желудке у каждого человека практически постоянна и у здоровых людей не превышает 5-7 ммоль в час.

Диета при гастрите с повышенной кислотностью

Чтобы восстановить работу всего желудочно-кишечного тракта, врачи назначают строгую диету. Соблюдать ее необходимо на протяжении всего периода лечения. Обычно это диетический стол №1. Список разрешенных продуктов входят:

• супы из протертых овощей и круп — картофель, морковь, овес, рис, манная крупа со сладкими ягодами;

• вчерашний пшеничный хлеб, сухое печенье, пирожки с яйцами или яблоками;

• диетическое мясо — индейка, куриная грудка, кролик, цыплята;

• нежирная рыба, целиком или в виде котлет приготовленная на пару;

• некислые молочные продукты, молоко или сливки;

• яйца всмятку или в виде омлета;

• картофель, морковь, цветная капуста или свекла — все овощи лучше готовить на пару, чтобы уменьшить количество содержащихся в них кислот;

• протертые каши, сваренные на молоке;

• некрепкий чай, кисель, компот, несладкий фруктовый сок.

А вот от некоторых продуктов придется отказаться на довольно длительный срок. Если повреждения желудка были сильными, то скорее всего, врач рекомендует вовсе их исключить:

• весь фастфуд

• соления и копчености;

• острая, кислая, соленая пища;

• грибные бульоны, щи или борщ;

• жирное мясо и рыба;

• жирные молочные продукты, сметана, кислый творог;

• яичница;

• грибы, шпинат, огурцы (в любом виде), редька, лук и чеснок;

• приправы и различные соусы — кетчуп, горчица, майонез и прочие;

• кофе, квас, сладкая газировка.

Питание должно быть дробным, чтобы желудок надолго не оставался пустым. Пяти-шести приемов пищи за день будет оптимальным вариантом. Такая диета поможет уменьшить воспаление на слизистой оболочке желудка, нормализует работу органа, не утяжеляя ее, а также поможет снизить чрезмерную выработку желудочного сока.

Обзор

Гастрит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки (внутреннего слоя) желудка.

Гастрит — очень распространенное заболевание. Классификация гастрита и рекомендации по его лечению с каждым годом меняются и, порой, отличаются диаметрально в разных государствах. В этом материале мы постараемся обойти стороной спорные подходы к этому заболеванию и остановимся на наиболее важных и необходимых аспектах с точки зрения пациента.

Диспепсия или гастрит?

В некоторых странах мира вместо термина «Хронический гастрит» используют термин «Функциональная диспепсия». А гастрит диагностируют только после проведения специального исследования — биопсии желудка. На такую систему диагностики предлагают перейти и в России.

Однако, наши врачи традиционно придают большее значение жалобам пациента и внешним проявлениям болезни, чем данным инструментальных исследований. Поэтому, большая часть практикующих врачей пока придерживается прежних подходов к диагностике хронического гастрита.

В тоже время, не удивляйтесь, если увидите в своей карточке диагноз «Функциональная диспепсия» вместо привычного гастрита, так как некоторые российские специалисты уже начали использовать новую классификацию.

Среди всех гастритов можно выделить две основные формы:

• острый гастрит;
• хронический гастрит.

Острый гастрит — это воспалительное заболевание желудка, длительностью около 5–7 дней. Причиной острого гастрита является воздействие на слизистую оболочку (внутренних слой) желудка сильных раздражителей:

• едких химических веществ;
• токсинов (например, из недоброкачественной еды);
• инфекций (например, ротавирусной);
• механических факторов (например, укол рыбьей костью).

Острый гастрит нередко сопровождается воспалением в кишечнике и проявляется следующими симптомами:

• резкая интенсивная боль в верхней части живота;
• тошнота и рвота;
• общая слабость, потеря аппетита;
• нередко, повышение температуры тела;
• частый жидкий стул (диарея, понос).

Подробнее о сочетании острого гастрита с воспалением в кишечнике читайте в статье «Гастроэнтерит». Несмотря на плохое самочувствие и выраженность симптомов, острый гастрит имеет обычно доброкачественное течение, то есть за нескольких дней наступает полное выздоровление. В редких случаях, острый гастрит может переходить в хроническую форму.

Хронический гастрит — это заболевание, которое развивается на фоне длительного воспаления в желудке и проявляется истощением (дистрофией) его слизистой оболочки.

Хронический гастрит — самое распространенное заболевание органов желудочно-кишечного тракта у взрослых людей. По разным данным в нашей стране он встречается у 50–80% взрослого населения, заболеваемость увеличивается с возрастом.

Хронический гастрит, в отличие от острого, может вовсе не иметь симптомов или сопровождаться периодическими незначительными признаками, диспепсией:

• умеренные боли и в верхней части живота;
• тяжесть в животе после еды;
• снижение аппетита;
• непереносимость некоторых продуктов;
• отрыжка, изжога;
• ранее насыщение (чувство переполнения желудка после употребления небольшого объема пищи);
• нарушение стула (чередование запоров и поносов).

Причины и виды хронического гастрита:

• Хеликобактерный гастрит — самый распространенный вид хронического гастрита, причиной которого является бактерия — Хеликобактер пилори (H. Pylori).
• Аутоиммунный гастрит — значительно более редкое заболевание. Причиной является выработка антител (защитных белков) против клеток желудка, что вызывает постоянное повреждение, воспаление и разрушение (атрофию) слизистой оболочки.
• Реактивный или химический гастрит — еще одна форма гастрита, причиной которой является заброс желчи и содержимого кишки в желудок при нарушении сократительной способности желудочно-кишечного тракта — дискинезии. Желчь раздражает слизистую желудка, приводя к развитию воспаления.

История изучения кислотности желудочного сока

Парацельс в начале XVI века предположил наличие в желудке кислоты, считая, что кислота появляется при питье кислой воды. Английский врач и биохимик Уильям Праут в 1824 году определил, что кислотой, входящей в состав желудочного сока, является соляная кислота. Он же ввёл понятия , соляная кислота и . В 1852 году физиолог Фридрих Биддер и химик Карл Шмидт опубликовали книгу «Пищеварительные соки и обмен веществ», которая положила начало титрационному методу определения кислотности желудочного сока и окончательно развеяла сомнения в отношении того, что желудком в норме секретируется именно соляная кислота. Ригель в и Шюле в 1895 году стали определять кислотность желудочного сока в целях диагностики и терапии гастроэнтерологических заболеваний.

Одним из первых, предложивших зондирование желудочного сока, был немецкий врач Адольф Куссмауль. Создание клинических методов и желудочных зондов для исследования секреции желудка аспирационными методами (в основном, силами первых гастроэнтерологов из Германии: Вильгельма фон Лейбе, Карла Эвальда и Исмара Боаса и американца, прошедшего обучение в Германии Макса Эйнхорна) фактически сформировало новую медицинскую дисциплину — гастроэнтерологию.

Датский биохимик Сёрен Сёренсен, предложил в 1909 году шкалу рН и разработал современные электрометрические методы измерения кислотности. Американский химик и физиолог Джесси Макклендон в 1915 году впервые выполнил рН-метрию в желудке и двенадцатиперстной кишке человека с помощью .

Какие же симптомы помогут заподозрить нарушение кислотности желудка?

Для повышенной кислотности характерно: изжога, боль «под ложечкой», в правом подреберье, характер боли может быть разный (ноющие, приступообразные), отрыжка кислым, жжение в горле и груди, белый налёт на языке. Более поздние симптомы: запоры, кишечная колика.

Для пониженной кислотности характерно: гнилостный запах, отрыжка тухлым яйцом, металлический привкус, поносы и запоры, снижение моторики кишечника, метеоризм, наличие непереваренных остатков пищи в кале. Кроме того, при пониженной кислотности нарушается усвоение витаминов и минералов, переваривание белка. Что в свою очередь проявляется угревой сыпью, ломкостью волос и ногтей, снижением гемоглобина, вялостью, снижением выносливости, частым появлением грибковых и паразитарных заболеваний.

Однако судить только на основании ощущений пациента о наличии нарушения уровня кислотности в желудке судить нельзя. Для постановки правильного диагноза человеку необходимо пройти обследование.

Как проявляется повышенная кислотность желудка

Пациент, у которого соляная кислота вырабатывается с избытком, испытывает следующие симптомы:

• Изжога – это основной симптом. Кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, и человек испытывает жжение в эпигастральной области – проще говоря, в груди
• Отрыжка кислым
• Чувство тяжести в желудке после приёма даже небольшого количества пищи
• Приступообразная боль в области живота и правого подреберья

Как правило, повышенная кислотность сопровождает следующие заболевания ЖКТ (их так и называют кислотозависимыми):

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
• Гастрит с повышенной кислотностью
• НПВС-ассоциированная гастропатия
• Пептическая язва желудка и/или 12-перстной кишки
• Синдром Золлингера-Эллисона

Лечебная терапия подобных заболеваний должна включать препараты для снижения производства соляной кислоты (ИПП, антациды, блокаторы гистаминовых H2-рецепторов) и для восстановления и защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ребамипид). Эти лекарства помогают слизистой оболочке зажить – только тогда отступят неприятные симптомы.

Рецепты диеты при повышенной кислотности

Овсяные кексы

Для приготовления нужно:

• овсяные хлопья — 200 грамм
• сахар — 60 грамм
• молоко — 230 мл
• растительное масло — 2 столовые ложки
• разрыхлитель
• горсть изюма без косточек
• яйцо — 1 шт
• щепотка соли

Шаг 1. Смешать хлопья с молоком, вмешать туда яйцо и сахар. Затем добавить соль и масло.

Шаг 2. Вымесить полученную массу, отставить на десять минут.

Шаг 3. Всыпать в массу запаренный изюм и разрыхлитель.

Шаг 4. Взять формочки для кексов и равномерно распределить по ним тесто (заполнена должна быть не вся форма, а чуть больше половины ее уровня).

Шаг 5. Поставить в духовку, разогретую до 180°C и выпекать 40 минут. Время может отличаться в зависимости от размера ваших формочек и особенностей духового шкафа.

Котлеты на пару

Для приготовления нужно:

• телятина — 1 кг
• молоко — 100 мл
• яйцо — 3 шт
• хлеб — 150-200 грамм
• луковица — 2 шт
• вода — 100 мл
• сливочное масло — 50 грамм
• соль по вкусу

Шаг 1. Очистить мясо от жировой прослойки и пленок, нарезать на кусочке и пропустить 2 раза через мясорубку.

Шаг 2. В ту же массу перемолоть лук. Вымочить хлеб в молоке, также пропустить его через мясорубку.

Шаг 3. Растопить масло.

Шаг 4. Взбить яйца, пока не появится пена.

Шаг 5. В фарш примешать соль, влить яйца и масло, далее влить воду.

Шаг 6. Из фарша сформировать котлетки и заложить в пароварку. Время приготовления примерно 40 минут. Котлеты лучше переворачивать один раз в 6-8 минут.

Шаг 7. Подаем с гарниром: овощи, картофель, каши из круп.

Как бактерия защищается от соляной кислоты?

Соляная кислота разрушает не только бактерии, но и собственные клетки слизистой оболочки желудка. Соответственно, нужная какая-то защита. И она есть. Внутренняя поверхность органа покрыта слоем слизи.

Именно в этой слизи прячутся H. pylori — данный механизм защиты бактерий известен уже достаточно давно. У H. pylori есть длинные жгутики, которые помогают ей передвигаться и прокапывать туннели в слое слизи.

Но этот защитный механизм не единственный.

Во время эксперимента ученые заразили лабораторных мышей двумя генетически модифицированными штаммами H. pylori: один из них мог светиться красным цветом, а другой зеленым. С помощью технологии CLARITY исследователи создали трехмерные модели тканей и проверили, в каких местах в желудке поселились бактерии.

Исследования, проведенные ранее, показали, что H. pylori может прятаться в железах, которые по сути представляют собой микроскопические углубления в слизистой оболочке желудка. Когда бактерии попадают в эти железы и размножаются там, с ними становится очень сложно бороться.

Во время эксперимента оказалось, что, как только бактерия проникает в железу, она не пускает туда своих собратьев. Например, если в железу проникала «красная» H. pylori, то туда уже не могли попасть «зеленые». Желудки мышей на снимках выглядели как лоскутные одеяла, составленные из красных и зеленых кусочков. Однако, когда у бактерий инактивировали один из белков, они утратили эту способность. Колонии перестали быть «одноцветными».

Ученые планируют продолжить эксперименты. Возможно, в конечном итоге это поможет разобраться, как справиться с возбудителем.

Людям с повышенным риском рака желудка рекомендуется периодически проходить скрининг — гастроскопию. Такое исследование можно пройти в Европейской клинике. У нас его проводят высококвалифицированные врачи на современном оборудовании. Гастроскопию можно провести в состоянии «медикаментозного сна» — это поможет избежать дискомфорта. Свяжитесь с нами:

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Лечение отклонений в кислотности желудка

Как повышение, так и понижение кислотности вызывает множество неприятных ощущений и может стать началом серьезных заболеваний. Отсутствие своевременной диагностики и начала лечения грозит гастритом, диспепсией, дуоденитом, разъеданием оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (язва). Не говоря уже о постоянном дискомфорте, связанном с отрыжками, запорами, изжогой и несварением желудка.

Если ситуация не перешла в стадию заболевания, все можно решить специальными диетами с дробным питанием и исключением определенных продуктов, влияющих на кислотность. В более тяжелых случаях применяется медикаментозное лечение, направленное на нормализацию кислотности желудка, которые подбираются в зависимости от уровня соляной кислоты.

В продаже есть множество препаратов, которые применяют при повышенной и пониженной кислотности желудка. Их продают без рецепта, поэтому многие годами занимаются самолечением вместо того, чтобы обратиться к врачу

Однако, вовремя определить уровень кислотности желудочного сока очень важно, так как он может быть показателем серьезного заболевания, а не просто некоторого отклонения в состоянии здоровья