Определение резус-фактора плода по крови беременной женщины

Подготовка к амниоцентезу

Для повышения эффективности исследования и уменьшения рисков возможных осложнений пациентка должна осуществить следующие подготовительные мероприятия:

• Пройти консультацию у врача, на которой он подробно расскажет о прохождении процедуры, ее возможных осложнениях, противопоказаниях и т. д.
• Сдать анализы и пройти УЗИ, позволяющие выявить скрытые инфекционные или воспалительные заболевания, наличие новообразований, объем околоплодных вод, подтвердить или опровергнуть многоплодную беременность. Также с их помощью определяется срок беременности, состояние и жизнеспособность плода.
• Примерно за 4-5 дней до проведения амниоцентеза пациентка должна исключить прием ацетилсалициловой кислоты или аналогичных ей препаратов, за 12-24 часа – прекратить употребление препаратов, снижающих свертываемость крови для уменьшения риска кровотечений.

Эти мероприятия необходимо выполнить для того, чтобы повысить безопасность амниоцентеза, снизить риск появления осложнений у самой женщины и ее ребенка, увеличить эффективность диагностики.

Болезнь недоразвития (Runt disease)

Этот экспериментальный синдром был создан введением незрелому плоду или новорожденному иммунокомпетентных аллогенных клеток взрослого донора, отличных от донора антигенами главного комплекса тканевой совместимости. Введенные реципиенту клетки вызывают внутриутробную смерть и изгнание плода. При этом у новорожденного обнаруживают целый комплекс изменений, как то: недоразвитие, понос, повреждения кожи и шерсти, первоначальная гипертрофия, а затем полная инволюция лимфоидной системы, очаги некроза в печени, селезенке, вилочковой железе. Введение лимфоцитов отцовской линии взрослым гибридным мышам первого поколения вызывает развитие иммунодефицита. Болезнь недоразвития со своими различными вариантами является характерным примером реакции трансплантата против хозяина, когда способные на иммунную реакцию клетки вводятся в чужой организм, неспособный защититься от такой агрессии.

В рамках недавно проведенных исследований удалось вызвать развитие такого синдрома у 57% детенышей самок крыс, сенсибилизированных до беременности к отцовским тканевым антигенам. Сенсибилизацию проводили либо введением лимфоидных клеток после применения циклофосфамида, либо кожным трансплантатом, причем в обоих видах эксперимента ткань для трансплантата брали у животных той линии, с которой в дальнейшем проводилась случка, и которые отличались от матери по антигенам главного комплекса гистосовместимости. Наиболее тяжелые для крысят последствия наблюдались тогда, когда иммунизация матери проводилась за неделю до случки, с таким расчетом, чтобы максимальная сенсибилизация совпала как можно точнее с имплантацией бластоцист. Трансплантаты аллогенных лимфоидных клеток сильнее индуцировали гуморальный иммунитет, чем пересаженная кожа. При этом коэффициент частоты болезни недоразвитости находился в зависимости от численности пересаженных иммунокомпетентных клеток.

В нормальных условиях болезнь недоразвитости не развивается, вероятно, по причине способности плода к сроку родов разрушать, не сенсибилизируясь, небольшое количество лимфоцитов матери, проникающих через плацентарный барьер. Об этом говорит и тот факт, что у страдающих лейкозом беременных, новорожденные лейкозом не страдают, несмотря на то, что меченые лейкоциты матери обнаруживаются в плаценте и в крови пуповины. Плод разрушает лимфоциты матери. Тем не менее, согласно результатам недавно проведенных исследований, в отдельных случаях нельзя исключить развитие болезни у детей. Так, были отмечены случаи развития болезни недоразвитости при попытке лечения иммунодефицитов у грудных детей с дисплазией вилочковой железы и другими нарушениями, которым проводились пересадка костного мозга, трансфузия лейкоцитарной массы, а также переливание эритроцитарной массы без удаления из нее лейкоцитов в тяжелых случаях резус-сенсибилизации. Однако часто на данную патологию без достаточных оснований и «списывали» необъяснимые случаи летальных исходов у грудных детей, страдающих лимфоцитарным химеризмом, поражениями кожи и лимфоидных органов, а также некоторые случаи выкидышей, антенатальной смерти плода и гипотрофии плода.

В заключение нужно сказать, что роль иммунных механизмов в патогенезе отдельных осложнений беременности пока недостаточно выяснена. И если при некоторых патологических состояниях, таких как изоиммунизация матери к эритроцитарным антигенам, в частности к агглютининогену D, участие иммунных механизмов точно установлено, то этого нельзя сказать о выкидыше и позднем токсикозе, где можно говорить в основном о гипотезах. Уточнение роли нарушений иммунных взаимоотношений матери и плода в патогенезе тех или иных осложнений беременности станет возможным только после подробного выяснения механизмов, защищающих фето-плацентарный трансплантат.

Теги:
иммунология репродукции

Значение

Различия людей по Р.-ф. могут приводить к иммунологически конфликтной беременности (см. Беременность, Несовместимость иммунологическая). В основе сенсибилизации лежит попадание в организм резус-отрицательной женщины резус-положительных эритроцитов плода, гл. обр. через сосуды плаценты.

Механизм развития резус-конфликтной беременности представляется следующим образом. Иммунные антитела, образующиеся в организме резус-отрицательной женщины, беременной резус-положительным плодом, будучи преимущественно неполными IgG, проникают через плаценту в организм плода, вызывая гемолиз эритроцитов новорожденного и повреждение его жизненно важных органов (кроветворной ткани, печени, головного мозга). Симптоматика иммунологического поражения ребенка получила название гемолитической болезни новорожденных. Вследствие обширного разрушения эритроцитов наблюдается увеличение количества билирубина, выраженная анемия с выходом в кровь большого количества эритробластов, положительная прямая проба Кумбса в результате наличия на эритроцитах плода аллоиммунных антител. Основные лечебные мероприятия по борьбе с гемолитической болезнью новорожденных сводятся к быстрейшему выведению из организма ребенка продуктов разрушения эритроцитов. Они включают в первую очередь обменные переливания резус-отрицательной крови. Развиваются и другие пути в борьбе с гемолитической болезнью новорожденных — профилактика противорезусной сенсибилизации резус-отрицательных женщин при первой беременности путем введения противорезусного гамма-глобулина.

Противорезусный гамма-глобулин приготавливают из сыворотки крови иммунного лица, содержащего антитела анти-D(DC) в титре не ниже 1 : 128—256. Введение противорезусного гамма-глобулина в дозе около 300 мг в первые 48—72 часа с момента родоразрешения предупреждает развитие сенсибилизации при следующей беременности к Р.-ф. в 90—100% случаев. Меньшую дозу противорезусного гамма-глобулина (100 мг) используют при осуществлении искусственного прерывания беременности у резус-отрицательной женщины. Механизм иммуносупрессивного действия противорезусного гамма-глобулина до конца не выяснен. Известно, что пассивное наведение у резус-отрицательной женщины противорезусного иммунитета сокращает время циркуляции в крови и разрушение макрофагами и другими клетками резус-положптельных эритроцитов плода. По-видимому, антигены Р.-ф. после соединения с антителами анти-резус теряют свою иммунизирующую активность или происходит активация Т-супрессоров (см. Иммунокомпетентные клетки).

Антигены Р.-ф

имеют важное значение в судебной медицине при проведении экспертизы по исключению отцовства (см. Отцовство спорное).

Библиография: Аграненко В. А. и Скачилова H. Н. Гемотрансфузи-онные реакции и осложнения, М., 1979; Гаврилов О. К. Пособие по транс-фузиологии, с. ИЗ, М., 1980; Доссе Ш. Иммуногематология, пер. с франц., М., 1959; Зотиков Е. А. Антигенные системы человека и гомеостаз, М., 1982; Косяков П. Н. Изоантигены и изоантитела человека в норме и патологии, М., 1974; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, с. 114, 216, М., 1979; Руководство по применению крови и кровезаменителей, под ред. А. Н. Филатова, с. 86 и др., Л., 1973; Соловьева Т. Г. Резус-фактор и его значение в клинической практике, Л., 1963; Туманов А. К. и Томилин В. В. Наследственный полиморфизм изоантигенов и ферментов крови в норме и патологии человека, М., 1969; Умнова М. А. и др. Изоиммунология и вопросы гемотрансфузионных осложнений, М., 1979; Allen F. H. a. R о-s e n f i e 1 d R. F. Review of Rh serology, Haematologica, v. 6, p. 113, 1972; American hospital supply corporation, Dade division, Blood group immunology, theoretical and practical aspects, p. 47, Miami, 1976; G i b-1 e t t E. H. Genetic markers in human blood, Philadelphia, 1969; I s s i t t P. D., Pavone B. G. a. Shapiro M. Anti-Rh39 — a «new» specificity Rh system antibody, Transfusion, v. 19, p. 389, 1979; Landsteiner K. a. Wiener A.S. Agglutinable factor in human blood recognized by immune sera for rhesus blood, Proc. Soc. exp. Biol. (N. Y.), v. 43, p. 223, 1940; M о 1 1 i s о n P. L. Blood transfusion in clinical medicine, Oxford, 1979; Race R. R. a. Sanger R. Blood groups in man, Oxford, 1975; Rosen-field R. E. a. o. A review of Rh serology and presentation of a new terminology, Transfusion, v. 2, p. 287, 1962; Z m i e v s k i j С. M. Immunohematology, N. Y., 1978.

Патогенез

Как правило, во время беременности кровь плода не попадает в кровоток матери. Поэтому во время первой беременности у матери не вырабатываются антитела к антигену D, и ребёнок остаётся здоровым. Однако при родах чаще всего происходит смешение крови матери и ребёнка, отчего мать становится восприимчивой к резус-антигену и образует против него антитела. Существуют противоречивые данные относительно повышения вероятности резус-конфликта, если у женщины был аборт, выкидыш или внематочная беременность.

Выработанная иммунная память приводит при следующей беременности к новому и усиленному образованию антител (иммуноглобулинов IgG) к антигену D. Последние способны проникать через гематоплацентарный барьер в кровоток ребёнка и связываются с резус-положительными эритроцитами ребёнка. Отягощённые антителами эритроциты разрушаются в селезёнке плода преждевременно. Наступает гемолитическая анемия, сопровождаемая гипоксией и ацидозом, синтез альбумина сокращается, развиваются отёки, плевральные выпоты и водянка плода. Гемолиз ведёт к компенсаторному ускорению образования кровяных телец и вне костного мозга (экстрамедуллярное кровообразование) — в печени и селезёнке.

Ещё одна форма материнской непереносимости нерождённого ребёнка представляет собой аллоиммунную тромбоцитопению и нейтропению плода или новорождённого, при которых разрушаются детские тромбоциты и нейтрофильные лейкоциты.

Иммунологический выкидыш

Некоторые авторы высказывают мнение, что некоторые самопроизвольные выкидыши, в частности повторные, являются следствием действия иммунологических факторов, и что в этих случаях выкидыш можно сравнить с явлением отторжения трансплантата. Эта гипотеза подтверждается высоким показателем выявления антитрофобластных антител в крови матери в момент аборта (100% при несостоявшемся выкидыше, 94,1% при неполном выкидыше и 65,2% на следующий день после выкидыша (Монтенегро и др.). Наличие антитрофобластных антител в сыворотке крови Vaglio et al. выявлено серологическим методом и методом гистоиммунофлуоресценции у 1/3 женщин после самопроизвольного выкидыша, причем в некоторых случаях в весьма высоком титре через 5-15 месяцев после последнего выкидыша. Подтверждением роли этих антител в патогенезе выкидышей служит абортивное действие антиплацентарной сыворотки у разных видов животных.

Возникновение иммунного конфликта между матерью и плодом может вызвать выкидыш, поскольку реакция антиген-антитело сопровождается выделением значительного количества гистамина и, возможно, других биологически активных веществ, вызывающих сосудодвигательные изменения и изменение проницаемости плаценты, что выражается, в частности, изменением секреции эстрогенов и ХГ. Несмотря на то, что у женщин с повторными выкидышами уровень гистамина часто невелик, ряд авторов отметили положительный терапевтический эффект от применения антигистаминных препаратов при невынашивании беременности.

Причина иммунологического аборта может иметь эмбриональную или материнскую природу. Развитие плодного яйца нарушается, если трофобласт не защищает его от иммунологической агрессии матери. В некоторых случаях выкидыш представляется результатом ненормальной реакции организма матери на фето-плацентарный аллотрансплантат. По мнению некоторых авторов, женщины, страдающие аллергическими заболеваниями особенно предрасположены к иммунологическому выкидышу. Тем не менее, исследования группы женщин, страдающих аллергическими заболеваниями гуморального типа (сенная лихорадка, пищевые и лекарственные аллергии) не подтвердили эту гипотезу, возможно по причине того, что в обследованную группу были включены и женщины, страдавшие аллергией клеточного типа. После того, как аллергические причины аборта выявить не удалось, причину выкидыша стали относить на счет чрезмерно интенсивного иммунного ответа матери. Хотя отдельными авторами у женщин с привычным невынашиванием беременности и установлена повышенная чувствительность к тканевым антигенам супругов, проявляющаяся более быстрым отторжением ткани мужа по сравнению с тканью других доноров, тем не менее изучение факторов тканевой совместимости лейкоцитов и тромбоцитов не дали однозначных результатов. Кроме того, было установлено, что частой причиной выкидыша являются хромосомные нарушения у зародыша, и иммунные механизмы при этом могут включаться вторично. Исследования показали, что при привычных выкидышах, не сопровождающихся нарушениями кариотипа зародыша, повышенного уровня антител к антигенам отца в крови матери не было.

Наконец, некоторые авторы считают, что иммунный механизм лишь в редких случаях участвует в патогенезе самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Согласно такой точке зрения, иммунные механизмы включаются лишь после того, как трофобласт вступил в тесный контакт с кровообращением матери, а об участии иммунологических факторов в развитии выкидыша на ранних сроках можно говорить только при обнаружении в крови данной женщины очень высокого титра антитрофобластических антител.

Профилактика

Главная гарантия рождения здорового малыша у женщины с отрицательным резусом – своевременное введение антирезусного иммуноглобулина – вещества, нейтрализующего резусный антиген.

Эта процедура рекомендуется в определенные периоды:

• 28-32-я неделя беременности;
• через 48 часов после аборта или выкидыша;
• в течение 72 часов после родов (если малыш резус-положительный);
• сразу после амниоцентеза или биопсии хориона;
• при первых признаках (кровянистых выделениях) угрозы прерывания беременности до 28 недель;
• при отслойке плаценты.

Такая методика позволяет снизить риск развития гемолитической болезни у плода почти в 10 раз. Однако при наличии во время беременности титра антител введение антирезусного иммуноглобулина противопоказано!
Обычно родоразрешение при резус-конфликте проводится раньше планируемого срока – такое решение принимают совместно неонатологи, акушеры и врачи пренатальной диагностики. Лечение резус-конфликта – комплексное: инфузионная терапия, фототерапия, а в тяжелых случаях заменное переливание крови. Все эти процедуры при необходимости можно провести в клинике ISIDA.

Эксперт Лариса ТАТКАЛО, акушер-гинеколог клиники ISIDA ОболоньСовременные технологии уже на 10-й неделе беременности позволяют проводить диагностику резус-фактора плода по крови матери, не прибегая к рискованным процедурам. Таким образом, профилактику резус-конфликта можно назначать своевременно и только тем, кто действительно в ней нуждается. Кроме того, с помощью молекулярно-генетического анализа можно пренатально определить наличие у плода гена RhD, что не только будет полезным при подозрении на развитие резус-конфликта, но и позволит избежать ненужного введения антирезусного иммуноглобулина.

Программа клиники ISIDAПакет наблюдения беременности «Комфорт»
В отличие от базовой программы «Моя беременность» этот пакет включает также дополнительные консультации узких специалистов и вызов кареты скорой помощи.

В программу входят:

• консультации акушера-гинеколога
• консультации врачей узких специальностей;
• лабораторные исследования;
• пренатальный скрининг;
• функциональная диагностика;
• вызов кареты скорой помощи.

(также доступны другие опции)

Механизм резус-иммунизации

Иммунные антирезус-антитела появляются в организме в ответ на попадание резус-антигена либо после переливания резус-несовместимой крови, либо после родоразрешения резус-положительным плодом. Наличие в крови резус-отрицательных лиц антирезус-антител указывает на сенсибилизацию организма к резус-фактору.

Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-антигенов является выработка IgM-антител, которые не проникают через плацентарный барьер к плоду из-за большой молекулярной массы. Первичный иммунный ответ после попадания D-антигена в кровоток матери проявляется через определенное время, которое составляет от 6 нед до 12 мес. При повторном попадании резус-антигенов в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы способны проникать через плацентарный барьер. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл.

Сенсибилизация организма матери усиливается по мере продолжающегося действия антигена.

Проходя через плацентарный барьер, резус-антитела разрушают эритроциты плода, вызывая гемолитическую анемию и образование в большом количестве непрямого билирубина (желтуха). В результате возникает компенсаторное экстрамедуллярное кроветворение, очаги которого локализуются преимущественно в печени плода и неизбежно приводят к нарушению ее функций. Развиваются портальная гипертензия, гипопротеинемия, водянка плода, т.е. комплекс нарушений, называемый эритробластозом плода.

При гемолизе в организме у плода повышается концентрация билирубина. Развивается гемолитическая анемия и, как результат, стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсировать их разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Это приводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего является отек.

Тяжесть анемии плода зависит от количества циркулирующих IgG, сродства материнских IgG к плодовым эритроцитам, плодовой компенсации анемии.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (синоним — эритробластоз плода) классифицируется по 3 степеням в зависимости от тяжести гемолиза и способности плода компенсировать гемолитическую анемию без развивающихся гепатоцеллюлярных поражений, портальной обструкции и генерализованного отека.

Выделяют гемолитическую болезнь легкой степени (половина всех больных плодов), средней степени (25–30%) и тяжелой степени (20–25%).

При легкой степени заболевания концентрация гемоглобина в пуповинной крови 120 г/л и выше (норма к родам 160–180 г/л), при гемолитической болезни средней степени — 70–120 г/л, при тяжелой — ниже 70 г/л.

В отечественной практике используют систему оценки тяжести гемолитической болезни новорожденного, представленную в таблице.

Система оценки тяжести гемолитической болезни новорожденного

Причины гипоплазии зубов

Важнейшей причиной развития гипоплазии зубов является нарушение белкового и минерального обмена в детском организме (в том числе и во внутриутробном периоде). Нарушения подобного рода могут возникать под действием следующих факторов:

• резус-конфликт плода и матери;
• осложненное протекание беременности, частые токсикозы;
• отсутствие сбалансированного питания у будущей матери;
• развитие инфекционных заболеваний при вынашивании плода;
• преждевременные роды;
• получение ребенком родовых травм;
• дистрофия;
• рахит;
• нарушение обменных процессов;
• сбои в работе ЖКТ.

Стоит отметить, что уровень заболеваемости гипоплазией в современном мире постоянно растет. Подобная тенденция обуславливается постепенным увеличением числа вредных факторов, воздействующих на зачатки зубов в период формирования плода.

Эпидемиология

Около 15 % процентов населения Европы имеют отрицательный резус-фактор (dd, всегда гомозиготны), 50 % — гетерозиготный (Dd) и 35 % — гомозиготный (DD) положительный. Из этого следует, что примерно при каждой десятой беременности мать является резус-отрицательной, а плод — резус-положительным.

• Если мать является резус-отрицательной, а отец — гомозиготным резус-положительным, то любой плод будет гетерозиготным резус-положительным.
• Если мать является резус-отрицательной, а отец — гетерозиготным резус-положительным, то плод будет с 50%-й вероятностью гетерозиготным резус-положительным и с 50%-й вероятностью — резус-отрицательным.

В африканских и азиатских популяциях, а также среди индейцев Северной Америки отрицательный резус-фактор встречается с частотой около 1 % и менее, поэтому резус-конфликт встречается с небольшой частотой.

Профилактика

В подавляющем большинстве случаев резус-конфликт может быть предупреждён путём внутримышечного введения резус-отрицательной матери специальных анти-D антител (Rho D иммуноглобулин, коммерческое название — RhoGAM) в период беременности или в течение 72 часов после родов или любого другого события, которое может привести к сенсибилизации матери. При введении RhoGAM эритроциты резус-положительного плода, попавшие в организм матери, разрушаются до того, как на них успевает отреагировать её иммунная система. Сами же антитела, введённые при пассивной иммунизации, разрушаются обычно в течение 4—6 недель.

В настоящее время в ходе антенатальной профилактики принято вводить RhoGAM всем резус-отрицательным беременным на 28-й неделе, иногда с повторной инъекцией на 34-й неделе.

Коррекция дозы анти-Rh0-иммуноглобулина

Требуется при подозрении на значительное плодово-материнское кровотечение.

С помощью теста Клейхауэра–Бетке (Kleihauer–Вetke) устанавливают количество фетальных эритроцитов в материнской циркуляции. Если объем плодово-материнского кровотечения не превышает 25 мл, вводят 300 мкг анти-Rh0(D)-иммуноглобулина (стандартная доза), при объеме 25–50 мл – 600 мкг.

Непрямой тест Кумбса позволяет определить свободно циркулирующие анти-D-антитела или Rh-иммуноглобулин. Если введено необходимое количество анти-Rh0(D)-иммуноглобулина, то на следующий день определяется положительный непрямой тест Кумбса (избыток свободных антител).

Необходимо увеличить дозу анти-Rh0(D)-иммуноглобулина при:

• кесаревом сечении;
• предлежании плаценты;
• преждевременной отслойке плаценты;
• ручном отделении плаценты и выделении последа.

Профилактика может быть неэффективной в следующих ситуациях:

• введенная доза слишком мала и не соответствует объему плодово-материнского кровотечения; доза введена слишком поздно. Анти-Rh (D)-иммуноглобулин эффективен, если используется в пределах 72 ч после родов или воздействия резус-положительных клеток на организм матери;
• пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител при этом меньше, чем это необходимо для лабораторного определения;введен нестандартный анти-Rh (D)-иммуноглобулин (недостаточной активности) для нейтрализации фетальных эритроцитов, проникших в организм матери.

[], [], [], []

Диагноз

Предположение о возможности развития Гемолитической болезни новорождённых должно возникнуть при обследовании беременной в женской консультации. Резус-отрицательная кровь у матери и резус-положительная у отца, указания в анамнезе матери на переливание крови без учета резус-фактора должны вызвать предположение о возможности Г. б. н. у ожидаемого ребенка. Наличие отягощенного акушерского анамнеза (мертворождения, самопроизвольные выкидыши, рождение детей с Г. б. н., отставание в психическом развитии старших детей) заставляет подумать о возможности более тяжелого течения Г. б. н. у ожидаемого ребенка, т. к. последующие беременности ведут к усилению сенсибилизации у изоиммунизированных женщин.

В таких случаях можно до рождения ребенка исследовать на антитела околоплодные воды, полученные с помощью амниоцентеза (см.). Наличие неполных антител в околоплодных водах говорит о конфликте средней тяжести или тяжелом, но отрицательный результат анализа не исключает возможности развития Г. б. н.

Ранний диагноз Г. б. н. и оценка тяжести заболевания должны быть проведены сразу после рождения ребенка. Наличие резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у новорожденного (при групповой несовместимости — наличие 0(I) группы у матери и А(II) или B(III) — у ребенка) и наличие резус-антител в сыворотке крови матери указывают на возможность развития Г. б. н. Для выяснения тяжести заболевания необходимо определить титр резус-антител (при высоком титре — начиная с 1 : 16 и выше — чаще имеют место тяжелые формы заболевания ребенка). При групповой несовместимости следует учитывать наличие высокого титра иммунных а- и (3-агглютининов (см. Группы крови). Как правило, в случае тяжелого течения диагноз не вызывает затруднений даже при отсутствии анамнестических данных: околоплодные воды и родовая смазка окрашены в желтый или зеленый цвет, ребенок отечный, желтушный или бледный, увеличены печень и селезенка. В неясных случаях имеет значение клин, анализ крови новорожденного, особенно пуповинной, т. к. изменения со стороны крови при Г. б. н. выявляются значительно раньше, чем другие клин, признаки заболевания. Диагностическое значение имеет снижение гемоглобина ниже 16,6 г%, наличие в крови нормобластов и эритробластов (больше чем 10 на 100 лейкоцитов), содержание билирубина в пуповинной крови выше 3 мг% по Ван-ден-Бергу, положительная проба Кумбса (см. Кумбса реакция) при резус-конфликте (при конфликте по системе AB0 — проба Кумбса отрицательная).

Рис. 2. Таблица Полачека для определения показаний к обменному переливанию крови в соответствии с динамикой билирубина у детей в первые дни жизни при гемолитической болезни новорожденных. При содержании билирубина выше верхней кривой показано обменное переливание крови, нише нижней кривой — обменное переливание крови не показано. При содержании билирубина, соответствующем промежутку между верхней и нижней кривыми, обменное переливание крови производится в зависимости от клинических данных.

Трудно бывает поставить диагноз, если Г. б. н. вызвана другими антигенами. В таких случаях проводят исследования сыворотки крови на наличие антител и определение их титра. Ранняя диагностика Г. б. н. имеет значение для срочного проведения заменного переливания крови. Если же сразу при рождении сложно решить вопрос о тяжести Г. б. н., то можно провести оценку по таблице Полачека (К. Polacek) (рис. 2) или вычислить почасовой прирост билирубина по формуле В. А. Таболина:

Bt = (Bn2 — Bn1) / (n2-n1) мг%,

где: Bt — почасовой прирост билирубина; Bn1 — уровень билирубина при первом определении; Bn2 — уровень билирубина при втором определении; n1 — возраст ребенка в часах при первом определении билирубина; n2 — возраст ребенка в часах при втором определении билирубина.

Дифференциальный диагноз: надо исключить затянувшуюся физиологическую желтуху новорожденных (см. Желтуха, у детей), транзиторную негемолитическую гипербилирубинемию (см.), наследственные гемолитические анемии — сфероцитарную Минковского — Шоффара и несфероцитарную (см. Гемолитическая анемия, Энзимопеническая анемия), желтухи вследствие дефицита глюкуронилтрансферазы или семейную негемолитическую гипербилирубинемию с ядерной желтухой — так наз. синдром Криглера — Найярра (см. Гепатозы), желтуху и анемию при сепсисе (см.), цитомегалии (см.), токсоплазмозе (см.), врожденном сифилисе (см.) и других инфекционных заболеваниях, анемии при кровотечениях и кровоизлияниях и др.

Применение амниоцентеза

Амниоцентез при беременности используется прежде всего как диагностическая процедура для выявления некоторых генетических нарушений у плода — например:

• Синдрома Дауна, характеризующегося отклонениями в умственном развитии, пороками внутренних органов и аномальными особенностями внешности;
• Синдрома Патау, для которого характерны внешние аномалии, нарушения развития ЦНС и мозга, несовместимые с жизнью (новорожденный умирает спустя несколько дней);
• Синдрома Эдвардса, сопровождающегося нарушениями в строении внутренних органов (чаще всего сердца), задержкой умственного развития, ранней смертностью (средняя продолжительность жизни таких детей — несколько месяцев);
• Синдрома Тернера, проявляющегося исключительно у девочек в виде пороков развития внутренних органов, бесплодием, низкорослостью (хотя люди с такой патологией не имеют отклонений в интеллектуальном развитии и могут вести полноценную жизнь);
• Синдрома Клайнфельтера, характерного только для мужчин и сопровождающегося удлинением конечностей, высоким расположением талии, гинекоматией, замедленным половым созреванием, атрофией яичек, бесплодием.

Помимо выявления генетических аномалий у плода, амниоцентез при беременности применяется для контроля общего развития органов и систем ребенка у женщин, входящих в группы риска.

Показаниями к амниоцентезу являются:

• Наличие у беременной женщины или ее родственников генетических аномалий;
• Возраст женщины, превышающий 35-летнюю отметку (после нее повышается риск образования в яичниках лишней 21 хромосомной пары);
• Результаты ультразвукового обследования — например, выявление увеличенного просвета между шейной костью и кожей плода, характерного для синдрома Дауна;
• Результаты биохимического скрининга — превышение нормального уровня ХГЧ или аномально низкая концентрация РАРР-А (специфического белка, содержащегося в плазме крови).

Еще одной областью использования этой методики является искусственное прерывание беременности. В этом случае с помощью пункционной иглы в амниотическую жидкость вносятся растворы препаратов, убивающих плод и способствующих его отторжению и изгнанию из матки.