Со скольки лет можно проводить ребенку флюорографию легких?

Сравним данные виды исследований

Рентгенография органов грудной клетки (рентгенография ОГК) – основной метод рентгенологического исследования, который проводится для диагностики патологии органов грудной клетки (легких, дыхательных путей, сердца, кровеносных сосудов, костей грудной клетки и позвоночника, пищевода). При данном исследовании изображение формируется в зависимости от поглощающей способности тканей, находящихся на пути прохождения рентгеновских лучей. Оно фиксируется на специальной рентгеновской пленке или на цифровом носителе информации. 

Очевидным преимуществом метода является высокая разрешающая способность – рентгенографическое изображение определяет тени размером 1,5-2 мм. А в случае цифровых рентгенологических установок, еще и низкая лучевая нагрузка – эффективная эквивалентная доза (ЭЭД) облучения равна 0,1-0,2 мЗв. Метод цифрового рентгенологического исследования ОГК применяется как при массовых и скрининговых исследованиях, так и в качестве основного метода лучевой диагностики патологии органов грудной полости.

Флюорография – исключительно массовый (диспансерный) метод рентгенологического исследования заболеваний легких, в первую очередь рака и туберкулеза. При нем изображения теней фиксируется с рентгенографического экрана или оптического прибора на пленку маленького формата, которое в дальнейшем оценивается врачом рентгенологом с использованием средств увеличения изображения. 

По сравнению с рентгенографией ОКГ разрешающая способность флюорографии позволяет определять тени размерами от 5 мм. Если выявляются негативные рентгенологические синдромы или подозрения на них, пациент направляется на дальнейшую диагностику, именно на выполнение рентгенографии ОГК. Пленочная флюорография получила широкое распространение лишь в массовых профилактических мероприятиях на территории советского и постсоветского пространства, прежде всего из экономической целесообразности, поскольку обладала низкой себестоимостью. 

На основании многочисленных исследований и клинических рекомендаций традиционная пленочная флюорография в настоящее время запрещена к применению решением Всемирной организацией здравоохранения вследствие невысокой диагностической ценности и повышенного радиационного воздействия на пациента (ЭЭД 0,6 — 0,8) мЗв.

В корпусе клиники на Бауманской рентген-диагностика выполняется с помощью полнофункционального рентген-аппарата последнего поколения ARCOMA Intuition (Швеция). Его использование позволяет добиться безошибочной диагностической точности получаемых изображений. Это первый в мире потолочный рентген-комплекс с полностью автоматическим позиционированием.

Флюорография и закон

Главный государственный санитарный врач России инициировал Гигиенические требования по ограничению доз облучения детей. Это официальный и довольно длинный документ, суть которого заключается в том, что неправильно делать рентген даже тех лиц, которые старше 15 лет.

Органы охраны здоровья считают возможными процедуры с облучением только в том, случае, если в регионе зафиксированы высокие показатели туберкулеза, если возникают проблемы в семье или в случае, когда кожные пробы показывают отрицательный вариант.

Флюорография в данном документе упоминается один раз: «Мы категорически отрицаем необходимость проведения массовых флюорографических процедур».

Важно! На деле без бумаги о прохождении ФОГ вы не попадете к врачу, не получите санитарную книжку и даже не сможете устроить ребенка в детский сад

Возможные негативные последствия

В норме, при соблюдении графика флюорографических обследований и методики проведения процедуры, негативные последствия не наблюдаются. Если же превышается рекомендуемая официальными документами доза облучения рентгеном, могут возникнуть следующие последствия:

• изменения в коже, плазме крови;
• повышенная подверженность онкологическим заболеваниям, возникновению доброкачественных опухолей;
• патологии облученных органов.

Чтобы снизить вероятность возникновения негативных последствий флюорографии, можно использовать специальный защитный фартук во время процедуры. Также следует внимательно следить за временными промежутками между каждым исследованием: они не должны быть меньше года.

Не универсальный метод

Необходимо понимать, что результат обследования посредством рентген-лучей – это не универсальный метод определения этапа патологии и получения клинической картины целиком. Оно чаще всего используется в качестве скрининговой меры, чтобы выявить некоторые отклонения в развитии или строении органов, а за детальные сведения о нарушении на основе анализов и исследований узкой специализации отвечает врач соответствующего профиля.

Итак, с какого возраста можно проходить флюорографию? Бывают случаи обследования легких еще в раннем младенческом возрасте. Если есть медицинские показания, начинают делать флюорографию с первых дней после рождения. В настоящее время есть много других диагностических методов, которые позволяют определить заболевания дыхательной системы. Они включают в себя:

биохимический и общий анализы крови;
исследование посредством аппарата функциональной диагностики, то есть УЗИ;
рентгенография;
бронхоскопия;
спирограмма со спирографией.

Такие способы позволяют выявлять с высокой точностью начальные стадии болезней, но с наименьшими отрицательными последствиями для организма пациента.

В каких случаях рентген необходим?

Наиболее частыми ситуациями, когда можно делать рентген-снимки, являются:

• Заболевания бронхов и легких.
• Дисплазия тазобедренных суставов.
• Травматические повреждения черепа, конечностей, позвоночника.
• Стоматологическая патология.
• Инородные тела дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта.

Рентген легких

Такое исследование можно делать при воспалительных заболеваниях легких и бронхов: пневмонии, бронхопневмонии, плеврите. Рентген проводят при невозможности диагностировать патологию с помощью других методик (аускультации, перкуссии, клинических и лабораторных данных). Более редкими показаниями являются травмы грудной клетки, пороки сердца, аномалии развития.

Рентгенография тазобедренных суставов

Такое обследование может понадобиться совсем маленьким детям старше 4-5 месяцев. Наиболее частое показание – дисплазия тазобедренных суставов. В этом случае альтернативным вариантом является ультразвуковое исследование, однако и рентгенография не утратила своей актуальности.

Рентген тазобедренных суставов позволяет более четко представить, какие анатомические образования вовлечение в патологический процесс. Особенно это необходимо при запущенных стадиях дисплазии или перед предстоящим оперативным лечением.

Рентген-снимки при травмах

Если ребенок получил травму и есть подозрение на перелом, без рентгенологического обследования не обойтись. С помощью рентгенографии уточняют характер перелома, степень смещения костных отломков

Это важно для дальнейшей репозиции костей, оперативного лечения

Ценную информацию дает рентген черепа при травмах головы. Можно выявить переломы костей черепа, в том числе вдавленные, трещины, повреждения лицевого скелета. При тяжелых травмах делают компьютерную томографию головного мозга, которая оказывает более существенную лучевую нагрузку на организм, однако риск внутричерепной гематомы в данной ситуации значительно выше, чем возможное облучение. У детей до года альтернативным вариантом является нейросонографическое исследование.

Рентген в стоматологии

Как правило, врачи-стоматологи стараются обходиться без рентгенографии при лечении зубов у детей. Например, рентген не делают для диагностики кариеса или степени заполненности корневых каналов. Показания для рентгена зубов строго ограничены: подозрение на периостит, остеомаляцию, абсцедирование. Большинство стоматологических клиник используют радиовизиографы, оказывающие меньшее лучевое воздействие на ребенка.

Инородные тела

В данной ситуации рентгенография является обязательным методом исследования, ее делают в экстренном порядке, независимо от возраста ребенка. В зависимости от предполагаемой локализации инородного тела делают обследование бронхов и легких, или желудочно-кишечного тракта.

Более редкими показаниями являются заболевания органов мочеполовой системы, подозрение на аномалии развития опорно-двигательного аппарата. Детям постарше можно делать рентгенографию придаточных пазух носа, позвоночника при наличии сколиотического искривления и другое.

Внедрение современных высокотехнологичных методик, например, магнитно-резонансной томографии (МРТ), позволяет диагностировать сложные патологии без воздействия ионизирующего излучения. Однако высокая стоимость такого обследования, а также сложности при проведении процедуры у детей до 3х лет, ограничивают использование МРТ, и ставят на первое место рутинную рентгенографию.

Стереотипы и отличия от рентгенографии

Вне зависимости от того, где прошла процедура, важно обращать внимание на написанное в направлении, выданное лечащим доктором. Если там сказано, что требуется пройти именно флюорографию, не надо идти против предписания. Большинство далеких от медицины людей полагает, будто классический рентген лучше покажет состояние легких

Но на деле же игнорирование советов специалиста закончится тем, что тело получит неоправданно высокую дозировку облучения

Большинство далеких от медицины людей полагает, будто классический рентген лучше покажет состояние легких. Но на деле же игнорирование советов специалиста закончится тем, что тело получит неоправданно высокую дозировку облучения.

Помимо разницы в процентном соотношении излучения отличия между двумя похожими форматами тестирования заключаются еще в разрешении снимка. Флюорография имеет сниженный показатель радиоактивной нагрузки, но за заботу о собственном организме придется поплатиться «фотографией» более низкого качества.

Вот тут возникает искушение сразу получить высококачественные результаты. Но на деле среднестатистического качества изображения рентгенофотографии вполне достаточно для установления возможной патологии даже на ранней стадии развития заболевания. Из-за этого медики рекомендуют следовать инструкции, а при подозрении на какую-либо аномалию уже искать, где проходить традиционную рентгенографию органов грудной полости.

Часто людей интересует вопрос, сколько облучения получит пациент при согласии на проведение манипуляции. Считается, что один заход обычной радиофотографии приравнивается к дозировке, которую тело получается за десять дней в естественной среде.

Но здесь обязательно следует учитывать, как делают мониторинг здоровья. Если использовались пленочные приборы, то тогда одноразовая нагрузка составляет от 0,2 до 0,25 мЗв. Чем старше аппарат, тем выше шансы получить лишнее облучение, которого удалось бы избежать при походе в кабинет с современным аналогом.

Согласно итогам научного эксперимента, цифровое оборудование имеет приблизительно в 4 раза меньшую нагрузку. При этом традиционный рентген вовсе демонстрирует нагрузку в полтора раза выше, нежели даже самый старый флюорограф.

Из этого следует, что на вопрос: можно ли использовать вместо радиофотографии рентгенографию, получится ответить утвердительно. Но для профилактического осмотра легких подойдет флуорограмма.

Беременность и прочие противопоказания

Среди противопоказаний к проведению манипуляции существуют две категории запретов. Первая является абсолютной, предусматривая беременность и детский возраст. Многих мам озадачивает вопрос того, с какого возраста малышам можно проводить радиофотографирование. Считается, что минимальный порог составляет 15 лет, так как до этого времени детям сложно будет перенести повышенную лучевую нагрузку.

Среди относительных противопоказаний, которые иногда игнорируются в случае превышения пользы над вредом, выступают:

• клаустрофобия;
• одышка;
• общее тяжелое состояние.

Но иногда даже беременность, которая является противопоказанием практически для всех видов диагностики, не становится преградой для проведения процедуры. Делать ее стоит только после предварительной консультации с лечащим доктором. Контроль должен производиться специалистом на протяжении всей манипуляции.

Важным фактором успеха проведения диагностики и безопасности для крохи является назначение приема не ранее, чем плоду исполнится 25 недель. За этот период у него успеют сформироваться основные системы. Также нужно позаботиться о том, чтобы заранее отыскать специальный свинцовый фартук, который прикроет живот от повышенного радиационного фона.

Причины для «фотографирования» дыхательной системы беременных и женщин во время периода грудного вскармливания должны быть максимально веские. В качестве аргумента обычная профилактика не подойдет.

Что показывает снимок флюорографии?

Если вы хотите узнать, что такое флюорография и для чего она нужна, стоит ознакомиться с информацией, которая станет известна по итогам диагностики. Как правило, применяется флюорография для осмотра органов грудной клетки, чаще используется для диагностики туберкулеза или новообразований. Она позволяет обнаружить массу отклонений, при этом у врача появляется возможность оценки состояния структур грудной клетки, и он может назначить адекватную заболеванию тактику лечения. Ознакомиться с патологиями, которые позволяет выявить такая диагностика, можно ниже.

Изменения в легочной ткани

Если вы не знаете, что показывает флюорография, стоит узнать, что на снимке будут видны отклонения от нормы в легких. Очаги поражения тканей, их локализация, размеры и очертания. Изменения могут носить склеротический характер, когда нормальная ткань органа замещается соединительной, либо же фиброзный, когда на соединительной ткани образовываются уплотнения и рубцы.

Общая картина позволяет врачу определиться с диагнозом или назначить дополнительные исследования, к примеру для выяснения характера новообразования в легких.

Воспалительные процессы в легких

Если вы не знаете, что такое флюорография, что показывает и какие болезни поможет выявить, стоит узнать, что на пленке будут видны любые воспалительные процессы. Они выглядят как более темные участки, и тем они будут темнее, чем сильнее воспалительный процесс. Процедура позволит обнаружить:

• воспаление легких, которое именуется «пневмонией»;
• туберкулез;
• абсцессы;
• и пр.

При помощи флюорографического исследования можно обнаружить болезнь на очень ранней стадии.

Когда проводится профилактическая флюорография

Согласно медицинским статистическим данным, каждый третий житель нашей планеты является носителем туберкулезной палочки, поэтому мнение о том, что туберкулезом болеют только люди с низким уровнем жизни, крайне ошибочно. Заболеть этим опасным инфекционным заболеванием может абсолютно каждый человек. Не стоит забывать, что после проникновения болезнетворной бактерии внутрь организма, болезнь продолжительное время протекает бессимптомно, поэтому выявить ее на ранних стадиях проблематично. Чтобы не подвергать свое здоровье риску и не заражать непреднамеренно окружающих, необходимо периодически, не реже одного раза в год проходить профилактическую флюорографию.

Планирование профилактического осмотра на туберкулез у взрослых проводится медицинскими организациями после уточнения численности населения, закрепленного за определенной медицинской организацией. Работники медучреждения проводят анализ данных учетных форм и меддокументов индивидуально для каждого пациента. В индивидуальных карточках содержатся все сведения о проведенных обследованиях, заболеваниях пациента.

Руководство предприятий обязано предоставить данные, необходимые для качественной организации и проведения профилактического обследования всех сотрудников с целью диагностировать туберкулез на начальных стадиях прогрессирования.

Проведение рентгенологического обследования легких не требует от пациента специальной подготовки. За несколько часов до процедуры рекомендуется воздержаться от курения, что позволит специалисту получить более четкую и ясную картину. Современные клиники оснащены высокотехнологичным рентген-оборудованием, с помощью которого врач заметит любые изменения размером менее 1 мм.

Этапы выполнения рентген-анализа:

1. Перед процедурой пациент должен раздеться по пояс и снять с себя металлические украшения, в том числе заколки.
2. Процедура выполняется в положении стоя, сидя или лежа.
3. На момент прохождения сквозь тело рентгенологических лучей пациент должен сделать глубокий вдох и задержаться в таком положении на несколько секунд.

Результаты профилактического обследования предоставляются на таких носителях:

• бумажный;
• специальная пленка;
• в цифровом виде.

Изучая изображение, врачи детально анализируют участки затемнений и просветлений. Если на снимке есть очаги затемнения, это говорит о поражении легочных тканей туберкулезом либо каким-нибудь другим тяжелым заболеванием. Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, после рентгенологического профилактического обследования дается направление на дополнительную диагностику.

Со скольки лет проводят подросткам

Согласно нормам СанПиН доза облучения с 15 лет и старше является одинаковой.

Но предпочтительным способом проведения диагностики туберкулеза у подростков называют цифровой рентген, который облучает в 700 раз меньше, чем стандартная флюорография.

Доза облучения варьируется по регионам. В среднем по стране, согласно Гигиеническим требованиям, доза облучения — 0,87 мЗв/год, но в Санкт-Петербурге, Бурятии и в Магаданской области она составляет 1,64 мЗв/год, то есть в два раза больше, чем по стране.

Данные требования по облучению касаются всех начиная с 15 лет, но в тех же требованиях установлено не превышать годовую дозу облучения в 1 мЗв/год.

Предлагаем ознакомиться Индексация заработной платы в 2020 году

Процесс прохождения процедуры у подростков не отличается от взрослых, но существует еще два варианта:

Флюорографическая машина приезжает к учебному заведению, и все, кто достиг 15 лет, и кто не проходил флюорографию год, проходят процедуру.
Школьники идут на диспансеризацию классами, и уже на месте, в поликлинике, делают необходимые снимки.

Внимание! Важным является отслеживание частоты флюорографии: если она была пройдена за 8—9 месяцев до текущей диспансеризации, то не нужно ее повторять. Лучше будет обратиться в нужное время по месту жительства и сделать снимки

Подготовки к флюорографии нет, но единственный совет медиков — не наедаться перед процедурой, потому что на снимок попадает диафрагма, разделяющая брюшную полость и грудную клетку, и если в ней будет излишнее давление, то это может сказаться на снимках.

Согласно нормам СанПиН, прямыми противопоказаниями к проведению флюорографии могут быть:

• возраст до 15 лет;
• тяжелое текущее состояние (пациент слаб, не может стоять на ногах, у него отдышка).

К индивидуальным особенностям относится страх закрытых помещений, но такие случаи встречаются крайне редко.

Согласно распоряжению Минздрава, срок действия обследования – 2 года, распространяется на всех граждан, за исключением представителей некоторых профессий, имеющих санитарную книжку (медработники, учителя, воспитатели и другие) и носителей определенных заболеваний (ВИЧ, сахарный диабет и прочие). В поликлинике, стационаре и роддоме обязательно наличие действительного результата на момент обращения. Наряду со стандартным пакетом документов (паспорт, СНИЛС, полис ОМС) в регистратуре спрашивают и выписку о ФЛГ.

Справка требуется и при устройстве на работу в рамках медкомиссии, а лица после 18 лет должны предъявлять её по первому требованию. Это связано с тем, что взрослое население находится в группе риска больше, чем несовершеннолетние граждане.

Преимущества цифровой флюорографии

Пленочный способ диагностики был изобретен как более дешевый и мобильный (современная медицина располагает передвижными кабинетами) аналог рентгеноскопии. Стоимость пленки, которую используют для рентгеновских снимков, довольно дорогая. Для проявления изображения требуются специальное оборудование и индивидуальная обработка. Для выполнения флюорографии расходных материалов необходимо значительно меньше – это удешевляет процедуру в десятки раз. А с внедрением цифровых технологий эта передовая методика имеет множество преимуществ.

С помощью цифровой флюорографии, при которой количество воздействующей радиации на пациента минимальное, можно получить точнейшее изображение. В числе плюсов цифрового метода также состоят способность аппаратуры обслуживать больше пациентов за одну единицу времени и возможность хранения результатов и передачи полученной информации с помощью цифровых носителей.

В настоящее время в клинико-диагностических центрах уже введены в эксплуатацию приборы, которые оснащены кремниевыми полупроводниковыми детекторами. Эти аппараты выдают на табло количество радиации, которое получено при обследовании, и то, что человек получает за одни сутки при обычном режиме. За счет того, что в ходе этого метода диагностики радиологическая нагрузка намного снижена, проведение цифровой флюорографии разрешается даже детям.

В заключении вышеперечисленной информации хочется добавить – по закону никто не может заставить родителей провести флюорографическое исследование ребенку. Однако в нашей статье мы рассказали обо всех тонкостях этой диагностики и выбирать метод обследования состояния здоровья своего чада предстоит заботливым мамам и папам.

Как проводят рентгеноскопическое обследование ребенку

Особой подготовки к рентгену не требуется, но существуют общие принципы, о которых родителям следует знать:

• рентген легких проводится при раздевании ребенка по пояс;
• следует убрать все заколки, украшения, пуговицы и другие металлические предметы, чтобы снимок получился четким;
• в зависимости от возраста ребенка обследование может проводиться в положении стоя, сидя или лежа;
• детей постарше врач просит задержать на некоторое время дыхание, для маленьких пациентов специалист должен сам подгадать удачное время для снимка.

В обязательном порядке остальные части тела ребенка должны защищаться специальным фартуком. Для придания смелости и уверенности, маленьким пациентам на обследовании могут присутствовать родители.

Эпидемиологическая обстановка и регион

Немаловажную роль играет эпидемиологическая обстановка и регион, где проводится исследование. К примеру, до недавнего времени в России и на территории Украины было разрешено проведение флюорографии подросткам с 14 лет. Но в соответствии с новым законодательством, В России этот возраст увеличен до 15 лет, в то время как в Украине он остался прежним. Связано это с тем, что в Украине зафиксирована эпидемия туберкулеза, а на территории России отмечено снижение заболеваемости данной патологией.

Таким образом, флюорография грудному ребенку может быть назначена, но только в случае исключительной и острой необходимости.

Цифровая или плёночная?

Современная цифровая флюорография безопаснее для здоровья человека, чем рентген или традиционная пленочная. При цифровом виде исследования лучевая нагрузка на пациента и врача минимальна, а диагностические возможности достаточны, чтобы провести профилактическое исследование. Тем не менее, если вы беременны или не исключаете такую вероятность — перед проведением флюорографии вам лучше обсудить это с врачом.

По итогам исследования врач-рентгенолог может рекомендовать проведение рентгеновского исследования органов грудной клетки для дальнейшей диагностики и оценки патологических очагов. В назначении может быть указана необходимость сделать снимок в прямой и боковой проекциях.

Требуется быстро сделать флюорографию в Москве? Приезжайте к нам! Стоимость платной флюорографии — 1800 руб. Остались вопросы? Звоните! +7 (495) 308-39-92.

Результаты флюорографии: что означают цифры, коды, шифры

Получив на руки результаты флюорографии, расшифровка записей этого обследования интересна достаточно большому количеству людей. Отвечаем, как можно раскодировать цифровую информацию, которая сегодня обязана быть записана в заключении на это исследование.

Чтобы таких заключений больше не существовало принят новый стандарт бланка о прохождении флюорографии

В первой графе заключения флюорографического обследования врач-рентгенолог вписывает двузначное число, которое называется флюорографическим кодом.

За таким обозначением скрываются следующие патологические изменения в легких:

• 01 — наличие полости или тени в форме кольца;
• 02 — в легочной ткани присутствует область затемнения;
• 03 — в легочной ткани есть очаги изменений;
• 04 — средостение расширенно, а легочный корень увеличен;
• 05 — в плевральной полости скопилось жидкость;
• 06 — в легочной ткани визуализируются выраженные фиброзные изменения;
• 07 — в легочной ткани виден ограниченный фиброз;
• 08 — эмфизема;
• 09 — значимые изменения в плевре;
• 10 — патологические дефекты в плевре имеют ограниченную локализацию.

Следующие числовые данные флюорографии касаются исключительно обнаружения в легких петрификатов — скоплений солей кальция (Ca):

• 11 — есть ≥5 крупных петрификатов;
• 12 — выявлено ≥5 больших по размеру скоплений солей кальция, расположенных в корне легкого (КЛ);
• 13 — обнаружены мелкие петрификаты (≥5);
• 14 — насчитывается 5 и более мелких петрификатов в КЛ;
• 15 — выявлены единичные (1–4) крупные скопления солей Ca;
• 16 — от 1 до 4 крупных петрификатов обнаружено в КЛ;
• 17 — есть ≤4 петрификатов малого размера;
• 18 — в области КЛ насчитано ≤4 мелких скоплений солей Ca.

Коды расшифровки флюорографии с 19 по 25 трактуются следующим образом:

• 19 — деформации в диафрагме, обусловленные изменениями плевры;
• 20 — легкое выглядит, как после операции;
• 21 — есть деградации в грудном отделе позвоночного столба;
• 22 — присутствие инородного тела;
• 23 — видны сосудистые изменения и признаки сердечной патологии;
• 24 — обнаружена добавочная легочная доля;
• 25 — патологические изменения органов грудной клетки не обнаружены, вся картина соответствует норме.

Если в заключении врача-рентгенолог поставил код 26, то это означает что расшифровать результаты не получилось из-за брака пленки или других причин, которые не позволяют врачу рассмотреть цифровую картинку на экране монитора.

Обратили внимание, что в кодировке нет указания на место, где обнаружена та или иная проблема?

Для этого существует вторая графа и следующая система шифров:

• 1 — верхняя часть или зона легкого;
• 2 — средняя часть;
• 3 — нижняя часть;
• 4 — верхняя и средняя зона;
• 5 — верхняя и нижняя зона;
• 6 — средняя и нижняя зона;
• 7 — вся легочная доля целиком.

А теперь еще один нюанс. Шифр пишется дробью. В числителе указывается местоположение дефекта, которое обнаружено в правом легком, а в знаменателе — в левом легком.

Данная комбинация цифр к будущему диагнозу и назначению лечения не имеет никакого отношения, так как она является персональным идентификационным номером врача-рентгенолога.

Тут вообще все просто. Если врач-рентгенолог считает необходимым, то он приглашает человека для прохождения контрольного обследования, и эти цифры — конкретная дата контрольного флюорографического исследования.

Такую информацию важно знать не только самому пациенту, но и врачу, давшему ему направление